Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Лебедь М.Л., Кирпиченко М.Г., Шамбурова А.С., Сандакова И.Н., Бочарова Ю.С., Попова В.С., Карманова М.М., Фесенко М.А., Голуб И.Е.
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», Минздрава России, г. Иркутск, Россия
СООТНОШЕНИЕ НАРУЖНОЙ И РАСЧЕТНОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Тотальное эндопротезирование крупных
суставов нижних конечностей – тазобедренного и коленного – представляет собой
сложное высокотехнологичное вмешательство на опорно-двигательной системе,
неизбежно сопровождающееся значительной травматизацией тканей в области
операции [1]. Одним из ожидаемых последствий хирургической агрессии является
периоперационная кровопотеря, величина которой при эндопротезировании коленного
сустава, по данным литературы, достигает 1000-1500 мл и требует проведения
донорской гемотрансфузии у 3,5-18,5 % пациентов [2-7]. Аналогичная
ситуация складывается при эндопротезировании тазобедренного сустава, общий объем
геморрагии и потребность в трансфузии составляют соответственно 1000-1350 мл
и 5,4-26,2 % [5, 8].
Негативные эффекты гемотрансфузии хорошо
известны. Переливание компонентов донорской крови ассоциируется с возможными
трансфузионными реакциями, риском гемотрансмиссивных инфекционных осложнений, а
также является фактором риска объемной перегрузки сердечно-сосудистой системы,
перипротезной инфекции, увеличения длительности госпитализации и летальности [9-15].
Не удивительно, что при проведении трансфузий существенно возрастает
использование ресурсов клиники и общая стоимость лечения [16].
Для снижения объема периоперационной
кровопотери помимо щадящей хирургической техники используют методы, снижающие
кровоток в области вмешательства (контролируемую системную гипотензию, пневматический
турникет), воздействующие на систему регуляции агрегатного состояния крови
(ингибиторы фибринолиза, согревание пациента), а также оптимальное
послеоперационное положение коленного сустава [1, 3, 15, 17, 18].
Определение частоты переливания крови и
выявление пациентов с высоким риском гемотрансфузии имеют решающее значение для
разработки стратегии снижения кровопотери [6].
При ортопедических вмешательствах
факторами риска переливания крови являются пожилой возраст, низкий
предоперационный уровень гемоглобина, высокий анестезиологический риск и
значимый объем геморрагического отделяемого по дренажу [19].
Цель – на основе сопоставления объема наружной периоперационной
кровопотери и снижения концентрации гемоглобина крови у пациентов, перенесших
эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей, сделать вывод о влиянии
скрытой кровопотери на развитие послеоперационной анемии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Использовали данные 609 пациентов, которым в клинике ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» было выполнено плановое оперативное вмешательство. В соответствии с объемом операции были сформированы 3 группы клинического наблюдения. Сравнительная характеристика численности групп, возрастного и гендерного состава, а также исходного физического статуса представлена в таблице 1. Все статистические данные представлены в виде медианы (М), 25й и 75й процентилей (Р25 и Р75), подобное представление результатов, на наш взгляд, позволяет более полно описать структуру массивов.
Таблица 1. Характеристика
групп клинического наблюдения
|
Группы |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
Объем вмешательства |
Первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава |
Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава |
Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава |
|
n |
224 |
355 |
30 |
|
Возраст, лет |
65 (60; 70) |
62 (54; 68) |
61 (56; 63) |
|
Мужчин/ женщин |
40 / 184 |
14 2/ 213 |
14 / 16 |
|
Исходный физический статус по ASA |
3 (3; 3) |
3 (3; 3) |
3 (3; 3) |
Все вмешательства выполнены в условиях
субарахноидальной анестезии бупивакаином. Для уменьшения объема
периоперационной кровопотери во время эндопротезирования коленного сустава
использовали пневматический турникет. Кроме того, всем пациентам при отсутствии
противопоказаний производили инфузию транексамовой кислоты в дозе 10 мг/кг за
20 минут до разреза при ТЭТС, за 10 минут до снятия турникета при ТЭКС [20,
21]. До операции, в 1-е и на 3-5-е сутки послеоперационного наблюдения в
лаборатории ФГБНУ «ИНЦХТ» всем пациентам проводилось обследование, в том числе
определялась концентрация гемоглобина крови. Также учитывали следующие
показатели: периоперационную наружную кровопотерю (во время вмешательства и в
первые сутки после операции), частоту трансфузии компонентов донорской крови и
реинфузии аутологичной дренажной крови. Объем циркулирующей крови принимали равным
70 мл/кг массы тела [22]. Расчетная общая кровопотеря определялась по
степени снижения концентрации гемоглобина в крови с учетом гемотрансфузии,
аналогично методике Good L. et al. [23]. При этом количество гемоглобина в одной дозе
эритроцитной взвеси принимали равной 43 г [24]. Все вычисления выполнены с
помощью программы для работы с электронными таблицами Microsoft Excel.
Исследование соответствует этическим
нормам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические
принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека в
качестве субъекта» с поправками 2000 г. и «Правилам клинической практики в
Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г.
№ 266.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Благодаря
совершенствованию хирургической техники и системы анестезиологического
обеспечения операции эндопротезирования на сегодняшний день являются
эффективным и относительно безопасным способом лечения травм и заболеваний
крупных суставов нижних конечностей.
Типичный
пациент, поступающий для планового первичного эндопротезирования тазобедренного
или коленного сустава – это женщина 62-65 лет, страдающая идиопатическим
деформирующим артрозом III степени, а также имеющая сопутствующую
соматическую патологию, что позволяет отнести ее к III классу
по стратификации физикального статуса ASA. Патология
опорно-двигательной системы значительно ограничивает физическую активность
пациента и при сохранении стереотипного режима питания способствует развитию
ожирения. В этих условиях конечный результат лечения во многом зависит от
компенсаторного потенциала организма, позволяющего успешно мобилизовать
функциональные резервы для преодоления как многочисленных последствий
собственно операционной травмы, так и последующей ранней двигательной
активизации. Одним из ключевых факторов, определяющих способность пациента к
успешной реабилитации, является кислородная емкость крови. Соответственно,
поддержание в безопасном интервале качественно-количественных характеристик
системы крови, включающее рутинный контроль и коррекцию, является обязательным
направлением периоперационной терапии (в англоязычной литературе используют
термин «Blood management»).
Наружная кровопотеря во время
эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в ближайшем
послеоперационном периоде довольно легко поддается подсчету (табл. 2).
Таблица 2. Наружная
кровопотеря при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних
конечностей
|
Группы |
|
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
Операционная кровопотеря |
мл |
50 |
200 |
475 |
|
% ОЦК |
1.0 |
3.4 |
7.4 |
|
|
Отделяемое по дренажу в 1-е сутки после операции |
мл |
240 |
150 |
160 |
|
% ОЦК |
4.3 |
2.6 |
3.0 |
|
|
Наружная периоперационная кровопотеря (интраоперационная + в 1-е сутки после операции) |
мл |
308 |
350 |
718 |
|
% ОЦК |
5.9 |
6.1 |
10.9 |
Эндопротезирование коленного сустава
(группа 1) в настоящее время рутинно производится с использованием
пневматического жгута, соответственно, объем интраоперационной геморрагии –
минимальный, и, как правило, находится в пределах погрешности измерения. При
операциях на тазобедренном суставе наложение турникета невозможно, а
ревизионное эндопротезирование имеет специфические технические особенности, что
и отражается на показателях кровопотери в группах 2 и 3.
Суммарная наружная периоперационная
кровопотеря при первичном эндопротезировании суставов нижних конечностей редко
достигает 10 % ОЦК, и, казалось бы, не предполагает переливание
компонентов донорской крови. Тем не менее, полностью избежать проведения
трансфузионных мероприятий не удается (табл. 3).
Таблица 3. Трансфузия компонентов крови при операциях
эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей
|
Группы |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
Количество пациентов, которым выполнена трансфузия донорской эритроцитной взвеси, n (%) |
10 |
31 |
11 |
|
Объем трансфузии донорской эритроцитной взвеси, мл |
312 |
310 |
320 |
|
Количество пациентов, которым выполнена трансфузия донорской СЗП, n (%) |
18 |
39 |
14 |
|
Объем трансфузии донорской СЗП, мл |
330 |
300 |
510 |
|
Количество пациентов, которым выполнялась трансфузия компонентов донорской крови |
21 |
49 |
14 |
|
Количество пациентов, которым выполнена реинфузия аутологичной дренажной крови, n (%) |
31 |
17 |
1 |
|
Объем реинфузии аутологичной дренажной крови, мл |
450 |
400 |
450 |
Полученные нами результаты в целом
соответствуют приведенным выше данным других авторов о потребности в
гемотрансфузии пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов нижних
конечностей. А если рассматривать трансфузию эритроцитсодержащих компонентов,
то установленная нами частота переливаний близка к нижней границе указанного в
литературе диапазона.
Активное использование донорской СЗП во
всех трех группах объясняется реализацией программы восполнения кровопотери,
основанной на нормализации транскапиллярного обмена [25]. Преобладание объема наружной
послеоперационной геморрагии над интраоперационным объемом способствовало как
относительно бóльшей востребованности процедуры реинфузии аутологичной дренажной
крови, так и уменьшению частоты переливания компонентов донорской крови в
группе 1 по сравнению с другими группами. Наиболее часто донорская трансфузия
использовалась в группе 3 (46,7 %), что связано с объективными
техническими сложностями хирургического вмешательства. Показатели объема
трансфузии компонентов донорской крови у пациентов всех трех групп
свидетельствуют о том, что если для поддержания кислородной емкости крови и
требовалось переливание эритроцитной взвеси, то, как правило, была использована
лишь одна доза (около 300 мл).
Показания к трансфузии компонентов
донорской крови регламентированы приказом Минздрава России № 183н «Об
утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее
компонентов» [22] и медицинской технологией «Восполнение кровопотери в плановой
хирургии» ФС № 2010/157 от 06.05.2010 [25]. Следовательно, после нормализации
показателя общего белка крови ключевым критерием потребности в трансфузии остается
снижение уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л.
Все вмешательства носили плановый
характер, подразумевающий возможность предоперационного обследования и
подготовки пациентов с целью выявления и компенсации имеющихся сопутствующих
хронических заболеваний, в том числе и хронической анемии при ее диагностике.
Тем не менее, совершенно очевиден диссонанс между относительно небольшим объемом
периоперационной наружной кровопотери и возникающей, по крайней мере, у части
пациентов потребности в гемотрансфузии.
Дело в том, что в патогенезе анемии,
практически неизбежно наблюдающейся после обширных ортопедических вмешательств,
помимо наружной геморрагии, важную роль играет скрытая кровопотеря. После
ушивания операционной раны даже при самом тщательном хирургическом гемостазе в
месте вмешательства образуется гематома [26]. В качестве факторов, влияющих на
скрытую кровопотерю, называют пол, диагноз, индекс массы тела, назначаемый
антикоагулянт, режим введения транексамовой кислоты, использование активного
дренажа [27]. Величина скрытой кровопотери после эндопротезирования крупных суставов
нижних конечностей сопоставима или превышает суммарные наружные потери в периоперационном
периоде [23, 28, 29]. Данные авторов по этому вопросу значительно рознятся, что
может быть связано с отличиями в хирургической технике и использовании кровесберегающих
технологий.
Среди механизмов скрытой кровопотери
называют экстравазацию в ткани, остаточную кровь в суставе, гемолиз [29, 30].
Вероятно, в какой-то степени на развитие анемии после эндопротезирования
крупных суставов нижних конечностей влияет закономерно развивающийся в ответ на
хирургическое повреждение тканей асептический воспалительный процесс, однако
сведения об этом в доступной литературе крайне ограничены [31].
В любом случае, вклад каждого из
названных механизмов определить сложно, а, возможно, и не требуется. Имеет
смысл оценивать суммарный эффект всех звеньев патогенеза периоперационной
анемии – по изменению кислородной емкости крови – ведь трансфузионная тактика
нацелена именно на поддержание концентрации гемоглобина на уровне выше минимально
достаточного.
И в этом помогает показатель расчетной
кровопотери, демонстрирующий, какой объем наружной геморрагии соответствует
наблюдающемуся снижению концентрации гемоглобина при отсутствии влияния других
механизмов послеоперационной анемии (табл. 4).
Таблица 4. Соотношение расчётной и наружной кровопотери при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей
|
Показатели кровопотери |
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
|
|
Наружная кровопотеря (операционная + в 1-е сутки после операции) |
мл |
308 |
350 |
718 |
|
% ОЦК |
5.9 |
6.1 |
10.9 |
|
|
Расчетная кровопотеря |
мл / ml |
1257 |
1117 |
1318 |
|
% ОЦК % CBV |
23.0 |
21.1 |
24.8 |
|
|
Отношение расчетной и наружной кровопотери |
3.6 |
3.3 |
1.9 |
|
Совершенно очевидно, что расчетная
кровопотеря кратно превышает наружную периоперационную геморрагию. В группах
первичного эндопротезирования это соотношение составляет 2-5 (с медианой около
3,5), а при ревизионном – «всего лишь» 1,5-3 (медиана около 2). Величина полученного
мультипликатора, безусловно, зависит от целого ряда условий, включая локальные
особенности анестезиологического обеспечения и хирургической практики, а
поэтому и характеризует, скорее всего, именно ту клинику, в которой статистически
была выявлена данная закономерность.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов при первичном эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей скрытая кровопотеря значительно превышает объем наружной периоперационной геморрагии и вносит решающий вклад в развитие послеоперационной анемии. Выявленные закономерности течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших вмешательства на опорно-двигательной системе, позволяют выделить группы пациентов, имеющих высокий риск трансфузионных мероприятий, а также планировать материально-техническое обеспечение, необходимое для осуществления лечебной деятельности.
Информация о финансировании и конфликте интересов.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Wu KT, Siu KK, Ko JY, Chou WY, Kuo SJ, Hsu YH. Tranexamic acid
reduces total blood loss and inflammatory response in computer-assisted
navigation total knee arthroplasty. BioMed
Research International. 2019; 20199: 1-7
2. Carling
MS, Jeppsson A, Eriksson BI, Brisby H. Transfusions and blood loss in total hip
and knee arthroplasty: a prospective observational study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2015; 10(1): 48
3. Goldstein
M, Feldmann C, Wulf H, Wiesmann T. Tranexamic acid prophylaxis in hip and knee
joint replacement. Dtsch Arztebl Int.
2017; 114(48): 824-830
4. Gomez-Barrena
E, Ortega-Andreu M, Padilla-Eguiluz NG, Pérez-Chrzanowska H, Figueredo-Zalve R.
Topical intra-articular compared with intravenous tranexamic acid to reduce
blood loss in primary total knee replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2014; 96(23): 1937-1944
5. Menendez
ME, Lu N, Huybrechts KF, Ring D, Barnes CL, Ladha K, et al. Variation in use of
blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasties. J Arthroplasty. 2016; 31(12): 2757-2763
6. Song K,
Pan P, Yao Y, Jiang T, Jiang Q. The incidence and risk factors for allogenic
blood transfusion in total knee and hip arthroplasty. J Orthop Surg Res. 2019; 14(1): 273
7. Wong J,
Abrishami A, El Beheiry H, Mahomed NN, Roderick Davey J, Gandhi R, et al.
Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in
total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery-American. 2010; 92(15): 2503-2513
8. Han X,
Gong G, Han N, Liu M. Efficacy and safety of oral compared with intravenous
tranexamic acid in reducing blood loss after primary total knee and hip
arthroplasty: a meta-analysis. BMC
Musculoskelet Disord. 2018; 19(1): 430
9. Bezwada
HR, Nazarian DG, Henry DH, Booth REJr, Mont MA. Blood management in total joint
arthroplasty. American Journal of
Orthopedics (Belle Mead, N.J.) 2006; 35(10): 458-464
10. Cushner
FD, Friedman RJ. Blood loss in total knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1991; (269): 98-101
11. Danninger
T, Rasul R, Poeran J, Stundner O, Mazumdar M, Fleischut PM, et al. Blood transfusions
in total hip and knee arthroplasty: an analysis of outcomes. Scientific World Journal. 2014; 2014:
623460
12. Hart A,
Khalil JA, Carli A, Huk O, Zukor D, Antoniou J. Blood transfusion in primary
total hip and knee arthroplasty. Incidence, risk factors, and thirty-day
complication rates. J Bone Joint Surg Am.
2014; 96(23): 1945-1951
13. Kim JL,
Park JH, Han SB, Cho IY, Jang KM. Allogeneic blood transfusion is a significant
risk factor for surgical-site infection following total hip and knee arthroplasty:
a meta-analysis. J Arthroplasty.
2017; 32(1): 320-325
14. Squires JE. Risks of transfusion. Southern Medical Journal. 2011; 104(11):
762-769
15. Ye W, Liu
Y, Liu WF, Li XL, Fei Y, Gao X. Comparison of efficacy and safety between oral
and intravenous administration of tranexamic acid for primary total knee/hip
replacement: a meta-analysis of randomized controlled trial. J Orthop Surg Res. 2020; 15(1): 21
16. Nichols
CI, Vose JG. Comparative risk of transfusion and incremental total
hospitalization cost for primary unilateral, bilateral, and revision total knee
arthroplasty procedures. J Arthroplasty.
2016; 31(3): 583-589
17. Konig G,
Hamlin BR, Waters JH. Topical tranexamic acid reduces blood loss and
transfusion rates in total hip and total knee arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2013;
28(9): 1473-1476
18. Liu J, Li
YM, Cao JG, Wang L. Effects of knee position on blood loss following total knee
arthroplasty: a randomized, controlled study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2015; 10(1): 69
19. Tang JH,
Lyu Y, Cheng LM, Li YC, Gou DM. Risk factors for the postoperative transfusion
of allogeneic blood in orthopedics patients with intraoperative blood salvage:
a retrospective cohort study. Medicine.
2016; 95(8): e2866
20. Correction
of hemostasis system in knee joint replacement: medical technology. Pirogov
National Medicosurgical Center. Moscow, 2009; 19 p. URL:
http://tranexam.ru/docs/Metod_korrekcia_sistem_gemostaza.pdf (access date:
17.02.2020). Russian
(Коррекция системы гемостаза при операциях эндопротезирования коленного
сустава: медицинская технология /ФГУ «Национальный медико-хирургический центр
им. Н.И. Пирогова». Москва, 2009. 19 с. URL:
http://tranexam.ru/docs/Metod_korrekcia_sistem_gemostaza.pdf (дата обращения: 17.02.2020)
21. The use of
tranexam for primary and revision hip arthroplasty: medical technology. Vreden
Russian Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics. Moscow,
2010; 20 p. URL: https://library.rniito.org/download/technology/fs_2010_284.pdf
(access date: 17.02.2020). Russian (Применение препарата Транексам при
первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава: медицинская
технология /ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий». Москва, 2010. 20 с.
URL: https://library.rniito.org/download/technology/fs_2010_284.pdf (дата обращения: 17.02.2020)
22. Order of
the Ministry of Health of the Russian Federation dated April 2, 2013 N 183n
Moscow «On the approval of the rules for the clinical use of donated blood and
(or) its components». URL:
https://rg.ru/2013/08/28/donory-dok.html (access date:
17.02.2020). Russian (Приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Минздрав России) от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва «Об утверждении правил
клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». URL: https://rg.ru/2013/08/28/donory-dok.html (дата
обращения: 17.02.2020)
23. Good L,
Peterson E, Lisander B. Tranexamic acid decreases external blood loss but not
hidden blood loss in total knee replacement. British Journal of Anaesthesia. 2003; 90(5): 596-599
24. Decree of
the Government of the Russian Federation of 06.22.2019 No. 797 «On approval of
the Rules for the collection, storage, transportation and clinical use of
donated blood and its components and on the recognition of certain acts of the
Government of the Russian Federation as invalid». URL:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201907020007 (access date:
17.02.2020). Russian
(Постановление Правительства Российской Федерации от 22.06.2019 № 797 «Об
утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического
использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу
некоторых актов Правительства Российской Федерации». URL:
http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201907020007 (дата обращения:
17.02.2020)
25. Bocharov
SN. Replenishment of blood loss in elective surgery: permission to use new
medical technology FS No. 2010/157, 06.05.2010. Russian (Бочаров С.Н.
Восполнение кровопотери в плановой хирургии: разрешение на применение новой
медицинской технологии ФС № 2010/157 от 06.05.2010)
26. Wang Z,
Zhang HJ. Comparative effectiveness and safety of tranexamic acid plus diluted
epinephrine to control blood loss during total hip arthroplasty: a
meta-analysis. J Orthop Surg Res.
2018; 13(1): 242
27. Miao K, Ni
S, Zhou X, Xu N, Sun R, Zhuang C, et al. Hidden blood loss and its influential
factors after total hip arthroplasty. J
Orthop Surg Res. 2015; 10: 36
28. Lei Y,
Huang Q, Huang Z, Xie J, Chen G, Pei F. Multiple-dose intravenous tranexamic
acid further reduces hidden blood loss after total hip arthroplasty: a
randomized controlled trial. J
Arthroplasty. 2018; 33(9): 2940-2945
29. Sehat KR,
Evans R, Newman .H. How much blood is really lost in total knee arthroplasty?
Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee. 2000; 7(3): 151-155
30. Liu X,
Zhang X, Chen Y, Wang Q, Jiang Y, Zeng B. Hidden blood loss after total hip
arthroplasty. J Arthroplast. 2011;
26(7): 1100-1105
31. Gómez-Ramírez
S, Bisbe E, Shander A, Spahn DR, Muñoz M. Management of perioperative iron
deficiency anemia. Acta Haematol.
2019; 142(1): 21-29
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
