РЕЗУЛЬТАТЫ АПРОБАЦИИ НОВОЙ АСЕПТИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПОВЯЗКИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ И УВЛАЖНЕНИЯ ЭВЕНТРИРОВАННЫХ ОРГАНОВ НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Головко К.П., Адаменко В.Н., Бояринцев В.В., Трофименко А.В., Торопова Я.Г., Денисов А.В., Суборова Т.Н., Жирнова Н.А., Зайчиков Д.А., Кударов М.А., Дмитриева Е.В., Сидельникова О.П.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия,
ФГАОУ ВО «Московский физико-технический институт (национальный исследовательский университет)», Москва, Россия 

РЕЗУЛЬТАТЫ АПРОБАЦИИ НОВОЙ АСЕПТИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПОВЯЗКИ ДЛЯ ЗАЩИТЫ И УВЛАЖНЕНИЯ ЭВЕНТРИРОВАННЫХ ОРГАНОВ НА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ОТКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

На сегодняшний день в структуре боевых повреждений ранения живота составляют от 1,9 до 8 %, среди них удельный вес тяжелых ранений достигает 70,8 % [1, 2]. Характеризуя огнестрельные ранения живота, Н.И. Пирогов писал: «Ни одна полость не представляет такого разнообразия и такой трудности в диагнозе повреждений, как брюшная» [3]. Следует отметить, что именно повреждения живота являлись наиболее частой причиной летальных исходов в лечебных учреждениях войскового района [4].
Эвентрация органов брюшной полости относится к абсолютным признакам проникающего ранения живота, при этом доля раненых с эвентрацией среди проникающих ранений достигает 35,0 % [5]. Частота эвентрации полых органов при ранениях живота в военных конфликтах в Афганистане и на Северном Кавказе составила 10,8 % [6]. Истинная эвентрация в 100,0 % случаев осложняется инфицированием брюшной полости, что приводит к таким тяжелым осложнениям, как кишечная непроходимость и послеоперационный перитонит [7], а при ее продолжительности 20 минут и более неизбежно образуются межкишечные спайки [8]. Именно инфекционные осложнения в 54,1 %, и прежде всего перитонит (43,3 %), являются причиной летального исхода при проникающих ранениях живота [4, 6].
При ретроспективном анализе 583 историй болезни из базы данных (Афганистан, Северный Кавказ) кафедры военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М. Кирова было выявлено, что 5,8 % ранений живота сопровождались эвентрацией внутренних органов (34/583). Из них в 73,5 % случаев (25/34) развились осложнения, чаще всего – перитонит (44,1 %, 15/25 случаев), что, в свою очередь, в 50 % случаев (17/34) привело к летальному исходу.
В соответствии с действующими Указаниями по военно-полевой хирургии Министерства обороны (МО) Российской Федерации (РФ) 2013 г., при оказании первой помощи раненным в живот с эвентрацией выпавшие органы не вправляют, а покрывают асептической повязкой [7]. На этапе оказания первой врачебной помощи рекомендовано применять импровизированные повязки: эвентрированные органы укрываются стерильными салфетками, смоченными вазелиновым маслом; по периметру они защищаются от сдавления повязкой в виде ватно-марлевого «бублика» и фиксируются к телу циркулярной повязкой (в холодное время года утепляются ватой) [6, 10]. Некоторые авторы рекомендуют в процессе транспортировки смачивать повязку стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида [5]. На снабжении Вооруженных сил (ВС) РФ по-прежнему находится перевязочный пакет индивидуальный (ППИ) и его модификации, представляющие ватно-марлевые подушечки, соединенные бинтом. В гражданском здравоохранении, в соответствии с протоколом оказания экстренной медицинской помощи [11], рекомендованная помощь соответствует объему первой врачебной.
Согласно наставлению по оказанию догоспитальной помощи, в армиях стран, входящих в организацию Североатлантического договора, на передовом этапе применяют пластиковый перевязочный конверт, который сохраняет органы от потери влаги. Его помещают стерильной стороной на выпавшие органы, затем сверху накладывают повязку и фиксируют штатными или подручными бинтами [12]. В Израильских спецслужбах, армии и МВД используется компрессионная абдоминальная повязка. Этот специальный бандаж является гибридом между бинтом, ИПП, турникетом и плотной давящей повязкой [13].
В России готовые многоцелевые асептические повязки с пропиткой с длительным периодом сохранения влажности, в том числе для защиты выпавших органов живота, отсутствуют как во вложениях комплектно-табельного оснащения медицинской службы ВС РФ, так и на снабжении у бригад скорой медицинской помощи в гражданском здравоохранении. В рамках выполнения государственного оборонного заказа и государственного контракта лаборатория специальной медицинской техники, технологий и фармацевтики Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Московский физико-технический институт (государственный университет)» выступила в качестве головного исполнителя опытно-конструкторской работы (ОКР), кафедра военно-полевой хирургии ВМедА имени С.М. Кирова осуществляла военно-научное сопровождение. В результате ОКР был создан опытный образец асептической повязки для защиты и увлажнения эвентрированных органов брюшной полости – индекс изделия «АП-А». Данный образец предлагается к включению в комплектно-табельное оснащение и постановку на снабжение медицинской службы ВС РФ, что позволит существенным образом повлиять на частоту развития перитонита и других тяжелых осложнений госпитального этапа.
Цель исследования – создание адекватной экспериментальной модели открытой травмы живота, сопровождающейся эвентрацией внутренних органов, и оценка эффективности новой асептической абдоминальной повязки для защиты и увлажнения эвентрированных органов на предмет предотвращения развития инфекционных осложнений брюшной полости. 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В процессе предварительных испытаний был разработан наиболее безопасный и по своим характеристикам соответствующий требованиям защиты и увлажнения выпавших внутренних органов живота состав асептической повязки, и в последующем был получен «Патент на изобретение № 184147: асептическая повязка для защиты и увлажнения эвентрированных органов брюшной полости» [14]. Состав асептической повязки-абдоминальной (АП-А): нетканый материал «спанбонд» (100 % полипропилен), пропитанный винилин-силиконовым гелем, массой не менее 8 ± 1 г; винилин – массовая доля 85 + 1 %; силиконовая жидкость ПМС-10 – массовая доля 15 + 1 %.
С учетом единичной публикации в доступной литературе о моделировании эвентрации у лабораторных животных (крыс) при экспериментальном изучении процессов регенерации тонкой кишки [15] в ходе предварительных испытаний была разработана и опубликована оригинальная модель эвентрации на мелких лабораторных животных (крысах-самцах) [16]. Для проведения серии заключительных (приемочных) испытаний, направленных на оценку эффективности АП-А (рис. 1), вышеупомянутая модель была адаптирована для крупных лабораторных животных (свиньи), которые наиболее соответствуют по анатомическим и физиологическим свойствам для проведения данного рода исследований. 

Рисунок 1. Асептическая повязка для защиты и увлажнения эвентрированных (выпавших) органов в стерильной упаковке. Общий вид.

 

Эксперименты на 7 разнополых свиньях светлогорской породы, массой от 29 до 35 кг, были проведены на базе НМИЦ имени В.А. Алмазова Минздрава РФ (Санкт-Петербург) в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. № 755). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург, № 217 от 25.12.2018 г.
Эксперименты проводили в условиях вивария. Животных содержали при температуре окружающей среды от +19°С до +23°С в проветриваемых помещениях, исключающих возникновение сквозняков. За сутки перед операцией животных не кормили, оставляя свободный доступ к воде. Выведение животных из эксперимента осуществляли гуманным умерщвлением (эвтаназией) посредством передозировки наркоза – введением 5 мг/кг Золетилтм 100 (Vibrac, Франция) в летальной дозе (доза наркоза, умноженная на три). Утилизацию трупов животных проводили установленным порядком путем кремирования.
Для оценки эффективности АП-А были использованы лабораторные (клинический анализ крови, микробиологическое исследование), инструментальные, морфологические методы, а также метод экспертных оценок специалистов.
Клинический анализ крови выполняли с помощью ветеринарного гематологического анализатора «Abacus Junior 30» (Diatron, Австрия).
Для оценки возможности применения АП-А с целью предотвращения развития раневой инфекции на экспериментальной модели эвентрации проводили микробиологическое исследование перитонеального экссудата. Материал отбирали в соответствии с методическими указаниями (МУ 4.2.2039-05.) в день проведения первичной операции и в день проведения релапаротомии. Образцы материала доставляли в лабораторию в течение двух часов. Первичный посев и бактериологические исследования проводили в соответствии с нормативными документами [17, 18], при первичном посеве дополнительно использовали хромогенный агар [19]. Посев производили полуколичественным методом, для выделения и идентификации аэробных и факультативно-анаэробных бактерий использовали классические бактериологические методы. Всего было изучено 14 образцов биологического материала.
Микроциркуляцию тонкой кишки исследовали методом интраоперационной лазерной допплерфлоуметрии (ИЛДФ), используя лазерный анализатор капиллярного кровообращения «ЛАКК-М» (ООО НПП «ЛАЗМА», Москва). С его помощью регистрировали основные параметры микроциркуляции:
-        средний арифметический показатель микроциркуляции (Мкц), характеризующий среднюю величину перфузии единицы объема ткани за единицу времени, измеряется в перфузионных единицах (п.е.);
-        среднеквадратичное отклонение амплитуды колебания кровотока (σ) – модуляция кровотока (прежде всего, за счет активных (эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета сосудов), а также пассивных (формирующейся вне системы микроциркуляции пульсовой волны со стороны артерий и пульсовой волны в венулах) факторов), или флакс, измеряется в п.е.;
-        коэффициент вариации (Kv), характеризующий соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (М) в исследуемом участке, указывающий на процентный вклад активных факторов регуляции в общую модуляцию тканевого кровотока, измеряется в %, а также колебательный процесс, обусловленный эндотелиальным (АЭ), нейрогенным (АН), миогенным (АМ), дыхательным (Д), сердечным (С) факторами контроля микроциркуляции.

Полученные параметры анализировали посредством вейвлет-преобразования. Рассчитывали компоненты тонуса микрососудов: миогенный (тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров, М): МТ = (σ × АД) / (АМ × Мкц); нейрогенный (тонус прекапиллярных резистивных микрососудов, Н): НТ = (σ × АД) / (АН × Мкц); показатель шунтирования (как соотношение шунтирующего и нутритивного кровотока, ПШ): ПШ = АН / АМ, где: σ – флакс, АД – среднее артериальное давление; Мкц – средний арифметический показатель микроциркуляции, АН и АМ – максимальные усредненные амплитуды осцилляций симпатического адренергического и миогенного диапазонов частот. По завершении исследования был произведен расчет нормированных показателей для анализа вклада каждого звена в модуляцию кровотока ((А/3σ) × 100 %) и средней перфузии (А/М) × 100 %)) [20].
Материалом для морфологического исследования послужили микропрепараты, изготовленные в лабораторных условиях из участков эвентрированных петель тонкой кишки свиней, умерщвленных в ходе проведения эксперимента.
С целью светооптической оценки брали фрагменты с наиболее выраженными макроскопическими изменениями из каждой группы. Для определения очаговых реактивных изменений стенки кишки и состояния однослойного плоского эпителия, покрывающего серозную оболочку тонкой кишки свиньи, в каждом фрагменте на гистологических препаратах исследовалось по 10 случайно выбранных полей зрения. Оценка материала проводилась на гистологических срезах толщиной 5 мкм, выполненных на ротационном микротоме Leica RM2125 RTS (Leica Instruments GmBH, Германия) и окрашенных гематоксилином и эозином по общепринятой методике, на микроскопе Zeiss Axio Imager Z2 (Carl Zeiss Microscopy GmbH, Германия), при помощи программного обеспечения ZEN 2 (blue), в соответствии с нормативными документами [21].
Метод экспертных оценок осуществлялся двумя хирургами в два этапа: через 3 часа после наложения повязки, на 3, 4 или 5-е сутки при релапаротомии. Использовались следующие критерии: адгезия повязки, наличие спаечного процесса в брюшной полости, выпадение фибрина, наличие перитонита, показатели клинического анализа крови и микроциркуляции, данные микробиологического и морфологического исследования.
В день операции премедикацию осуществляли внутримышечным введением 5 мг/кг Золетилтм 100. Животное фиксировали на операционном столе в положении «на спине» с разведенными в стороны конечностями, выполняли интубацию трахеи. В течение всего эксперимента проводили ИВЛ в режиме перемежающейся вентиляции с положительным давлением (IPPV), частотой 12-15 вдохов в минуту, с ингаляцией 100 % кислорода. На вводном наркозе использовали 5 об.%, для поддержания анестезии – 2-4 об.% севофлурана (Бакстер Хепскэа Корпорейшн, США).
С целью мониторинга артериального давления (АД) в правой паховой области пункционным методом под контролем аппарата УЗИ (СоноСкейп Компани Лимитед, КНР) устанавливали интродьюсер 5Fr в правую бедренную артерию, а в левую бедренную вену устанавливали интродьюсер 4Fr с целью забора венозной крови для клинического анализа. Далее производилась разметка области нанесения раны размером 10 см на брюхе животного, что продемонстрировано на рисунке 2. 

Рисунок 2. Размеры разреза в положении животного «на спине»

Для исключения фоновых патологических изменений выполняли рентгенологическое исследование груди животного (Филипс Медикал Системс Нидерланд Б.В., Нидерланды). Контроль исходных и последующих гемодинамических показателей (сатурации, ЧДД, ЧСС, АД, дыхательного объема (ДО)) осуществляли согласно показателям монитора (Шэньчжэнь Миндрэй Био-Медикал Электроникс Ко., Лтд., КНР). Моделирование эвентрации выполнялось в параректальной области слева путем минилапаротомии. Из брюшной полости осуществляли забор материала для проведения микробиологического исследования, затем с помощью пинцета на переднюю брюшную стенку извлекали петли тонкой кишки (рис. 3). Проводили визуальный осмотр участка тонкой кишки и измерение исходного уровня ее микроциркуляции методом ИЛДФ на анализаторе ЛАКК-М, что продемонстрировано на рисунках 4 и 5. 

Рисунок 3. Моделирование эвентрации

Рисунок 4. Подготовка к методу ИЛДФ тонкой кишки на «ЛАКК-М»


Рисунок 5. Компьютеризированный «ЛАКК-М»

Исследование эффективности применения АП-А изучали на последующих этапах в сочетании с компрессионной бандажной повязкой абдоминальной (КБП-А) на 3 часа. Эвентрированные петли тонкой кишки покрывали АП-А в виде конверта, поверх асептической повязки и вокруг выпавших органов накладывали ватно-марлевый валик (готовился заранее) в виде «бублика», как представлено на рисунке 6. Валик использовали для амортизации и предотвращения сдавливания эвентрированных петель. 

Рисунок 6. Покрытие петель тонкой кишки АП-А и установка ватно-марлевого валика вокруг петель кишки

С целью остановки наружного кровотечения из раны брюшной стенки и предотвращения ущемления эвентрированных петель тонкой кишки на тело животного вокруг брюха наматывали КБП-А. Степень внешней компрессии КБП-А оценивали и контролировали с помощью тензодатчиков, установленных под нижний тур КБП-А после ее наложения (рис. 7), при этом степень компрессии не превышала 2 мм рт. ст. (минимальная степень компрессии). Далее за животным осуществляли наблюдение в течение 3 часов и контролировали гемодинамические параметры. 

Рисунок 7. Наложение КБП-А и оценка силы внешней компрессии при помощи цифрового стенда

На следующем этапе снимали КБП-А, удаляли ватно-марлевый валик, АП-А и визуально оценивали степень адгезии к эвентрированным петлям тонкой кишки в соответствии с разработанными критериями. Визуально оценивали состояние самой кишки и исходный уровень микроциркуляции при помощи аппарата ЛАКК-М. Далее эвентрированные петли тонкой кишки погружали в брюшную полость с помощью инструмента и осуществляли ушивание лапаротомной раны. Затем накладывали асептическую повязку на рану брюшной стенки, а животное помещали в клетку для раздельного содержания с последующим наблюдением в течение 3, 4 или 5 суток.
Через трое (n = 3), четверо (n = 3) или пять (n = 1) суток под общей анестезией у каждого животного брали кровь для гематологического исследования и выполняли релапаротомию с забором материала из брюшной полости для микробиологического исследования. Также оценивали состояние петель эвентрированной кишки и выраженность спаечного процесса в соответствии с разработанными критериями (адгезия салфетки, наличие перитонита, спаечного процесса и другие осложнений).
Для оценки влияния АП-А на микроциркуляцию тонкой кишки методом ИЛДФ использовали ЛАКК-М. Перед началом эксперимента осуществляли калибровку аппарата, после моделирования эвентрации зонд анализатора с противобрыжеечного края кишечника устанавливали перпендикулярно стенке тонкой кишки. Регистрацию параметров микроциркуляции осуществляли троекратно на следующих этапах эксперимента: до наложения, после снятия повязки и после релапаротомии на 3, 4 или 5-е сутки. Длительность регистрации составляла 8 мин – время, необходимое для регистрации некоторых медленных и высокочастотных колебаний кровотока. На завершающем этапе проводили общую оценку эффективности АП-А, включающую результаты первичного анализа крови, спустя три часа после воздействия АП-А и через 3, 4 или 5 суток перед релапаротомией. После выведения животного из эксперимента, выполняли мобилизацию и резекцию эвентрированного участка кишки для проведения морфологического исследования.
Количественные данные представлены в виде значений средних величин (М ± m), данные собирали в разработанные карты – протоколы ведения эксперимента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Для сравнительного анализа использовали непараметрические методы статистики. Сбор и обработку информации проводили с помощью программных продуктов Microsoft® Excel 2010 (Microsoft, США).
Данное исследование выполнено в рамках договора оказания услуг № ЕП 18-181 от 01.06.2018 г. между Федеральным государственным автономным образовательным учреждением высшего образования «Московский физико-технический институт (государственный университет)» и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальный медицинский исследовательский центр» имени В.А. Алмазова» Минздрава России, реализованного в ходе выполнения государственного оборонного заказа и государственного контракта. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование по моделированию эвентрации внутренних органов живота вошли семь животных, средней массой 32,4 (28,5-35,0) кг. Показатели клинического анализа крови в течение эксперимента изменялись незначительно и в целом соответствовали референсным значениям для данного вида животных (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови в эксперименте, M ± m

Показатели

Лейкоциты, ×109/л

Эритроциты х1012/л

Гемоглобин, г/л

Тромбоциты, ×109/л

До эксперимента

19.6 ± 1.2

6.1 ± 0.2

107.2 ± 3.2

488.7 ± 37.4

Через 3 ч после наложения АП-А 3

20.6 ± 2.4

6.3 ± 0.2

112.4 ± 5.2

487.8 ± 37.3

Через 3,4 и 5 сут после снятия АП-А

26.3 ± 3.8

6.2 ± 0.2

109.7 ± 3.2

472.8 ± 41.3

Референсные значения

16.5 ± 1.1
(11.0-22.0)

7.2 ± 0.5
(5.0-9.5)

132.0 ± 6.6
(99-165)

450.0 ± 50.0
(200-700)

  Микробиологическое исследование исходных образцов продемонстрировало, что у трех животных не было выявлено роста бактерий ни при первичном, ни при повторном исследовании. У трех животных при посеве образцов, взятых в день операции, были выявлены грамотрицательные бактерии: Pseudomonas sp., Stenotrophomonas maltophilia и Escherichia coli в концентрации от 104 до 108 КОЕ/мл. Первые два микроорганизма – представители группы свободноживущих неферментирующих (аэробных) бактерий, широко распространенных во внешней среде, могли обсеменять воду или различные объекты вивария, а кишечная палочка, вероятно, попала на кожу животного с загрязненной подстилки. У двух животных грамотрицательные бактерии были выделены из образцов, полученных при релапаротомии: у одного это был Proteus mirabilis, а у второго – ассоциация из двух бактерий кишечной группы (Escherichia coli и Proteus mirabilis) в концентрации 105–106 КОЕ/мл. По-видимому, эти бактерии могли попасть на кожу животного с загрязненной подстилки, а затем контаминировали образцы при отборе проб. На возможность контаминации указывает также отсутствие клинически выраженных признаков инфекционно-воспалительного процесса на коже и в брюшной полости животных в ходе релапаротомии.
Гистологическое исследование микропрепаратов тонкой кишки проводилось, исходя из того, что препарат, взятый у животного без хирургических манипуляций, считается контрольным (n = 1). Исследовав тканевую структуру контрольного препарата и приняв ее как относительную норму (рис. 8), остальные препараты оценивали в сравнении с ней. Во всех, за исключением контрольного, отмечались незначительные реактивные изменения клеток однослойного плоского эпителия, покрывающего серозную оболочку тонкой кишки, а именно слабовыраженная базофилия ядер мезотелиоцитов на фоне сохраненной цитоархитектоники пласта мезотелия (рис. 9). 

Рисунок 8. Микропрепарат тонкой кишки свиньи (норма). Увеличение 400×


Рисунок 9. Микропрепарат тонкой кишки свиньи, 3-и сут после АП-А. Увеличение 400× Опытная группа № 1

Следует отметить, что наряду с сохранением цитоархитектоники слоя на исследуемых препаратах во всех экспериментальных группах наблюдались изменения со стороны элементов сосудистого русла и изменения тканевых элементов серозной оболочки, подслизистой основы, представленные в виде набухания эндотелиоцитов, полнокровия сосудов с единичной периваскулярной клеточной реакцией, заключающейся в выходе лейкоцитов за пределы сосудистого русла (лейкоцитарная реакция).
В результате морфологического исследования препаратов, полученных от экспериментальной (опытной) группы животных (n = 7), в сравнении с контрольной группой (n = 1) отмечались незначительные морфологические изменения со стороны тканевых элементов. Данные факты свидетельствует об отсутствии критического для ткани воздействия ишемии при использовании АП-А в течение 3 часов.
Динамика усредненных результатов исследования микроциркуляции стенки эвентрированной кишки в ходе эксперимента представлена на рисунке 10. 

Рисунок 10. Динамика показателей микроциркуляции (Мкц), среднеквадратичного отклонения амплитуды колебания кровотока (σ) и коэффициента вариации перфузии (Kv) на этапах эксперимента.

Исходные значения параметров микроциркуляции составили: Мкц – 18,4 [17,1; 19,0] п.е., σ – 1,1 [1,0; 1,7] п.е., Kv – 5,8 [5,0; 11,4] %. В ходе всего эксперимента уровень перфузии (Мкц) значимо не изменялся, оставаясь на уровне исходных (фоновых) значений (p > 0,05). Так, на момент окончания эксперимента (через 3, 4 и 5 суток) данный показатель составил 22,6 [8,0; 22,8] п.е.
При этом через 3 часа после наложения АП-А наблюдалась статистически недостоверная тенденция к повышению коэффициента вариации перфузии (Kv) за счет увеличения вариабельности кровотока (σ) при практически не изменяющейся величине микроциркуляции (Мкц), что может быть обусловлено интенсификацией как активных, так и пассивных механизмов контроля микрокровотока (табл. 2). 

Таблица 2. Показатели микрокровотока в ходе эксперимента (активация пассивных механизмов регуляции тканевой перфузии)

Показатель

0 час

3 часа

72-120 часов

Э

А

0.19 [0.13; 0.20]

0.05 [0.04; 0.23]

0.19 [0.07; 0.30]

(А/3σ) × 100 %

4.80 [3.54; 5.54]

1.53 [1.20; 4.21]

3.91 [3.53; 5.52]

(А/М) × 100 %

1.54 [1.03; 2.05]

2.33 [0.43; 2.41]

1.03 [0.71; 1.61]

Н

А

0.25 [0.09; 0.26]

0.10 [0.03; 0.22]

0.18 [0.17; 0.51]

(А/3σ) × 100 %

4.95 [3.23; 5.88]

3.84 [0.93; 4.58]

4.17 [3.53; 5.52]

(А/М) × 100 %

1.58 [0.88; 1.80]

2.12 [0.57; 2.46]

1.26 [0.83; 4.38]

М

А

0.69 [0.19; 0.76]

0.24 [0.08; 0.37]

0.72 [0.51; 0.66]

(А/3σ) × 100 %

6.94 [5.73; 11.25]

6.95 [2.70; 10.68]

7.96 [6.58; 15.91]

(А/М) × 100 %

2.57 [0.99; 5.24]

1.86 [1.63; 1.99]

3.19 [2.57;4.13]

Д

А

0.40 [0.23; 0.55]

0.41 [0.16; 0.45]

0.53 [0.45; 0.66]

(А/3σ) × 100 %

6.29 [5.17; 10.98]

14.90 [4.58; 15.65]

7.52 [5.13; 16.83]

(А/М) × 100 %

1.53 [1.19; 3.97]

2.38 [1.91; 2.46]

4.00 [3.78; 4.96]

С

А

0.73 [0.49; 0.83]

0.32 [0.18; 0.69

0.67 [0.59; 0.90]

(А/3σ) × 100 %

13.45 [7.84; 16.10]

11.36 [5.13; 14.43]

12.68 [7.06; 19.66]

(А/М) × 100 %

4.28 [2.46; 4.94]

2.79 [2.24; 3.52]

4.00 [3.78; 4.96]

ПШ

0.48 [0.38; 1.11]

0.92 [0.43; 1.11]

0.52 [0.29; 0.86]

Примечание: Э, Н, М, Д, С – эндотелиальное, нейрогенное, миогенное, дыхательное, сердечное звено регуляции микрокровотока соответственно; А – максимальная амплитуда каждого звена регуляции микроциркуляции; (А/3σ) × 100 % – нормированная амплитуда, (А/М) × 100 % – приведенная амплитуда, ПШ – показатель шунтирования. 

Однако статистически недостоверная тенденция к уменьшению максимальных амплитуд и вклада в модуляцию кровотока эндотелиальных, нейрогенных и миогенных ритмов позволяет предполагать активацию пассивных механизмов регуляции тканевой перфузии (о чем косвенно свидетельствует тенденция увеличения вклада дыхательного ритма в модуляцию микрокровотока). Преобладание дыхательного компонента (венозный застой), вероятнее всего, обусловлено экспериментальными условиями – длительной наркотизацией животного и адинамией.
Эвентрация внутренних органов в послеоперационном периоде часто сопровождается развитием патологических процессов в брюшной полости [16]. К наиболее распространенным из них относят отек кишечной стенки и нарушение микроциркуляции кишки, десерозирование участка кишки с последующей перфорацией и некрозом кишечной стенки, образование спаечной кишечной непроходимости и межкишечных абсцессов и, безусловно, развитие перитонита. При оценке результатов использования АП-А мы учитывали возможные признаки указанных процессов (табл. 3). 

Таблица 3. Оценка эффективности применения АП-А, используемых для покрытия петель тонкой кишки при эвентрации

Критерий в баллах

Номер животного, балл

1

2

3

4

5

6

7

1) адгезия повязки к эвентрированной петле тонкой кишки через 3 часа после наложения АП-А

0 – прилипания нет

0

0

0

0

0

0

0

1 – прилипание без повреждения серозной оболочки

1

1

0

1

1

0

1

2 – прилипание с нарушением целостности серозной оболочки кишки (эрозии)

0

0

2

0

0

0

0

3 – прилипание с повреждением серозно-мышечного слоя кишки

0

0

0

0

0

0

0

2) гиперемия и отек петель

 

 

 

 

 

 

 

0 – отсутствует

0

0

0

0

0

0

0

1 – присутствует

0

1

0

1

0

1

0

3) состояние стенки кишки

 

 

 

 

 

 

 

0 – стенка не отличается от нормы

0

0

0

0

0

0

0

1 – единичные налеты фибрина на участке выведенной кишки

0

1

0

0

0

0

0

2 – налеты фибрина вне участка выведенной кишки

0

0

0

0

0

0

0

3 – наличие перфорации стенки кишки

0

0

0

0

0

0

0

4 – перитонит

0

0

0

0

0

0

0

4) спаечный процесс

 

 

 

 

 

 

 

0 – петли и сальник предлежат к ране

0

0

0

0

0

0

0

1 – единичные рыхлые сращения между петлями

0

1

1

0

1

0

0

2 – распространенный спаечный процесс без кишечной непроходимости

0

0

0

0

0

0

0

3 – спаечный процесс с кишечной непроходимостью

0

0

0

0

0

0

0

В результате оценки опытного образца АП-А после 3 часов воздействия на эвентрированные петли тонкой кишки было установлено, что безопасные адгезивные свойства исследуемая повязка сохраняла в 6 наблюдениях из 7, в одном случае выявлены эрозии кишечной стенки. После 3, 4 или 5 суток наблюдения при релапаротомии отек и гиперемия кишки наблюдались в 3 случаях из 7, спаечный процесс и налеты фибрина – в 1 случае. Единичные рыхлые сращения между петлями тонкой кишки были отмечены в 3 наблюдениях. Признаков развития перитонита не было выявлено ни у одного из 7 животных.
В целом по результатам экспериментального исследования можно предположить, что использование АП-А при открытой травме живота с эвентрацией внутренних органов (петли тонкой кишки) снижает риск и частоту развития перитонита и не оказывает вредного влияния на стенку кишки. 

ВЫВОДЫ:

1.      Применяемые в настоящее время традиционные импровизированные методы защиты и увлажнения эвентрированных органов живота (салфетки марлевые с 0,9% физиологическим раствором или вазелином) в условиях этапного лечения раненых и скорой медицинской помощи требуют пересмотра.
2.      Согласно полученным экспериментальным данным, опытные образцы асептической повязки (АП-А) сохраняли необходимую влажность и защищали эвентрированные органы живота, демонстрировали безопасные адгезивные свойства и предотвращали развитие местных и общих осложнений в раннем послеоперационном периоде.
3. Асептическая повязка абдоминальная (индекс изделия АП-А) может быть использована для защиты и увлажнения эвентрированных (выпавших) органов живота на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи и в системе этапного лечения раненых. 

Информация о конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      War Surgery in local wars and military conflicts: Guidelines for physicians. E.K. Gumanenko, I.M. Samokhvalov, editors. Moscow: GEOTAR-Меdia, 2011. 672 p. Russian (Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей /под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 672 с.)
2.      Samokhvalov IM, Goncharov AV, Golovko KP, Gavrilin SV, Severin VV, Suprun TYu, et al. The problems of the organization of surgical care to critically injured casualties in the modern hybrid war. Miitary Medical Journal. 2017; 338(8): 4-11. Russian (Самохвалов И.М., Гончаров А.В., Головко К.П., Гаврилин С.В., Северин В.В., Супрун Т.Ю. и др. Проблемы организации оказания хирургической помощи тяжелораненым в современной гибридной войне //Воен.- мед. журн. 2017. Т. 338, № 8. С. 4-11)
3.      Pirogov NI. The principles of General War Surgery, based on military-hospital practice and reminiscence of the Crimean War and Caucasus expedition. Dresden: Printing house of E. Blokhman and son, 1866. Part 2. 629 p. Russian (Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. – Дрезден: Типография Э. Блохмана и сына, 1866. Ч. 2. 629 с.)
4.      Bialik VL. Soviet medicine experience in the Great Patriotic War of 1941-1945. M.: Medgiz. 1955. V. 35. P. 117-126. Russian (Бялик В.Л. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М.: Медгиз, 1955. Т. 35. С. 117-126)
5.      Kudriavtsev BP, Savvin YuN, Krasnov SA, Poyarkov AM. Clinical guidelines for providing care to casualties with abdominal injuries and injuries of abdominal organs under emergency conditions. In: Clinical guidelines for multiple trauma. M., 2016. P. 69-90. Russian (Кудрявцев Б.П. Саввин Ю.Н., Краснов С.А., Поярков А.М. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в чрезвычайных ситуациях //Клинические рекомендации по политравме. М., 2016. С. 69-90)
6.      Alisov PG, Samokhvalov IM. Ballistic injuries to the abdomen. Characteristics, diagnosis and treatment in present-day conditions. SPb.: Sintez Book, 2018; 320 p. Russian (Алисов, П.Г., Самохвалов, И.М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. СПб.: Синтез Бук, 2018. 320 с.)
7.      Polinsky AA, Chernishov TM. Eventration. Guidelines for diagnosis and treatment. The Journal of Grodno State Medical University. 2014; 2(46): 10-14. Russian (Полынский А.А., Чернышов Т.М. Эвентрация. Принципы диагностики и лечения // Журн. Гродненского гос. мед. университета. 2014. №2 (46). С. 10-14)
8.      Filenko BP, Zemlyanoy VP, Borsak II, Ivanov AS. Peritoneal adhesions: prophylaxis and treatment. SPb.: Mechnikov Northwestern State Medical University, 2013. 171 p. Russian (Филенко Б.П., Земляной В.П., Борсак И.И., Иванов А.С. Спаечная болезнь: профилактика и лечение. СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2013. 171 с.)
9.      Guidelines for War Surgery /Ministry of Defense of the Russian Federation; ed. by A.N. Belskih, I.M. Samokhvalov. M.: MD RF, 2013. 474 p. Russian (Указания по военно-полевой хирургии /Министерство Обороны Российской Федерации; под ред. А.Н. Бельских, И.М. Самохвалова. – М.: МО РФ, 2013. 474 с.)
10.    Golovko KP. Characteristics of surgical care to casualties in the combat zone and mechanisms of its improvement: extended abstract of Cand. Sci. (Med.) Dissertation. SPb, 2005. 20 p. Russian (Головко К.П. Особенности оказания хирургической помощи раненным в районе боевых действий и пути ее совершенствования: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.: ВМедА, 2005. 20 с.)
11.    Emergency medical care. National guidelines. Ed. by Bagnenko SF, Khubutia MSh, Miroshnichenko AG, Minnulina IP. M.: GEOTAR-Media, 2018; 888 p. Russian (Скорая медицинская помощь. Национальное руководство / под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 888 с.)
12.    Tactical combat casualty care and wound treatment / U.S. Department of Defense. New York City: Skyhorse Publishing, 2016. 176 p.
13.    Website. https://www.israelifirstaid.com/6-israeli-bandage-with-pressure-bar /internet access: 04 of February, 2019. Russian (Интернет ресурс. https://www.israelifirstaid.com/6-israeli-bandage-with-pressure-bar/ (дата обращения: 04 февраля 2019 г.)
14.    Golovko KP, Adamenko VN, Denisov AV, Boyarintsev VV, Trofimenko AV, Filkov GI, et al. Aseptic dressings to protect and hydrate eventrated abdominal organs. Utility model patent N 184147 /2018123818; application 17.10.2018. Russian (Головко К.П., Адаменко В.Н., Денисов А.В., Бояринцев В.В., Трофименко А.В., Фильков Г.И. и др. Асептическая повязка для защиты и увлажнения эвентрированных органов брюшной полости: патент № 184147 /2018123818; опубл. 17.10.2018)
15.    Andreev SA, Makhova AN, Mazokha VA. Modelling technique of eventration process. Patent No.2095853 /93055059/14; 13.12.1993; publ. 10.11.1997. Russian (Андреев С.А., Махова А.Н., Мазоха В.А. Способ моделирования течения эвентрации: патент № 2095853 /№ 93055059/14; заявл. 13.12.1993; опубл. 10.11.1997)
16.    Samokhvalov IM, Golovko KP, Denisov AV, Adamenko VN, Yudin AB, Zhirnova NA, et al. Comparative evaluation of special dressings effectiveness to protect and hydrate eventrated abdominal organs in experiment. Bulletin of Russian Military Medical Academy. 2017; 4 (60): 95-100. Russian (Самохвалов И.М., Головко К.П., Денисов А.В., Адаменко В.Н., Юдин А.Б., Жирнова Н.А. и др. Сравнительная оценка эффективности применения специальных повязок для защиты и увлажнения эвентрированных органов живота в эксперименте //Вестник Росс. Военно-медицинской академии. 2017. № 4 (60). С. 95-100)
17.    The order of the Ministry of Health, USSR No.535 from 22.04.1985. On unification of microbiological (bacteriological) study techniques used in the clinical-diagnostic laboratories of MPI. Russian (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ)
18.    Safety in operation with RG3-RG4 microorganisms and parasitic disease causative agents. Sanitary Rules and Regulations 1.3.2322-8. Russian (Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней: СанПиН 1.3.2322-08)
19.    Polukhina OV, Suborova TN, Egorova SA, Makarova MA, Kaftyreva LA. Algorithm for fast bacteriological examination with use of chromogenic nutrition media. Manual of Chief of Clinicodiagnostical Laboratory. 2015; 1: 3-8. Russian (Полухина О.В., Суборова Т.Н., Егорова С.А., Макарова М.А., Кафтырева Л.А. Алгоритм ускоренного бактериологического исследования с использованием хромогенных питательных сред //Справочник заведующего КДЛ. 2015. № 1. С. 3-8)
20.    Krupatkin AI, Sidorov VV. Laser doppler flowmetry for blood microcirculation. M., 2005. 123 p. Russian (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. М., 2005. 123 с.)
21.    GOST ISO 10993-6-2011. Medical equipment. Evaluation of medical equipment biological effect. Russian (ГОСТ ISO 10993-6-2011. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.