ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 4 (2017) > Кравцов

Кравцов С.А., Заикин С.И., Фролов П.А.

Государственное автономное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Областной клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА У БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФИБРОТРАХЕОБРОНХОСКОПИИ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Цель – оценить возможности диагностической и лечебной фибротрахеобронхоскопии (ФТБС) у больных с политравмой для определения факторов риска, влияющих на течение эндобронхита и прогноз.
Материалы и методы. Проведено проспективное исследование у 121 пострадавшего с политравмой в возрасте от 18 до 74 лет, получавшего лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за период с 2014 по 2016 г. В условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациентам проведено 1426 ФТБС. В зависимости от доминирующего повреждения пострадавшие были разделены на пять групп: 1-я группа – больные с доминирующей позвоночно-спинальной травмой; 2-я группа – больные с доминирующей торакальной травмой; 3-я группа – больные с доминирующей абдоминальной травмой; 4-я группа – больные с доминирующей скелетной травмой; 5-я группа – больные с доминирующей черепно-мозговой травмой. Пациенты каждой изучаемой группы были разделены на две подгруппы – с благоприятным и неблагоприятным исходом. Состояние трахеобронхиального дерева оценивали на 1, 2, 3, 5, 7, 14 и 21-е сутки после травмы.
Результаты. У всех пациентов выполнялись диагностические и санационные ФТБС с момента поступления и в течение всего периода пребывания в ОРИТ. Различий продолжительности ИВЛ у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом не выявлено. Летальность составила 23,9 %. При проведении патологоанатомического исследования умерших во всех случаях были выявлены пневмонии. Наибольшее количество бронхоскопий проведено пациентам с доминирующей позвоночно-спинальной травмой (579), что составило 40,6 % от всех ФТБС (p = 0,0004).
Заключение. У пациентов с политравмой в целях ранней диагностики аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, травматического повреждения трахеобронхиального дерева и обеспечения адекватной проходимости бронхов необходимо применять ФТБС с первых суток ИВЛ для своевременного лечения и профилактики бронхолегочных осложнений. Независимыми факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с политравмой являлись: наличие эндобронхита III степени, аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути и травматическое повреждение бронхов.

Ключевые слова: фибротрахеобронхоскопия; политравма; эндобронхит; искусственная вентиляция легких

Бронхолегочные осложнения являются одним из пусковых моментов развития полиорганной дисфункции/недостаточности при политравме. Аспирация пищевых масс и крови в просвет трахеобронхиального дерева, острый трахеобронхит, назокомиальная и вентиляторассоциированная пневмония отмечаются в первые трое суток у 25-65 % пострадавших [1], всё это сопровождается увеличением сроков госпитализации, стоимости лечения. Летальность при аспирационном синдроме и назокомиальной пневмонии у больных с тяжелой сочетанной травмой достигает 40-70 % [2, 3].
Основным диагностическим и лечебным методом исследования трахеобронхиального дерева у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является фибротрахеобронхоскопия (ФТБС). ФТБС позволяет осмотреть трахею и бронхи I-III порядка, а также удалить патологическое содержимое из их просвета и разрешить ателектазы легких. Восстановление проходимости дыхательных путей снижает риск развития легочных осложнений на 30 % [4]. Метод ФТБС имеет ряд ограничений при использовании у пациентов в критических состояниях [5], тем не менее его потребность для проведения диагностических и лечебных ФТБС у больных с тяжелой сочетанной травмой очень высокая. Учитывая полиморфизм патологии при политравме, в настоящее время остается нерешенным целый ряд задач, таких как особенности развития бронхолегочных осложнений в зависимости от доминирующей патологии, влияние различных режимов респираторной поддержки на их тяжесть, необходимая частота обследования, продолжительность и т. д.
Цель исследования – оценить возможности диагностической и лечебной ФТБС у больных с политравмой для определения факторов риска, влияющих на течение эндобронхита и ближайший прогноз.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективное исследование проведено у 121 пострадавшего с политравмой. Больные получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГАУЗ КО ОКЦОЗШ в период с января 2014 г. по декабрь 2016 г.
Все исследования с участием пациентов полностью соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Основными критериями включения в исследование были: время от момента травмы ≤ 24 часов, продолжительность ИВЛ ≥ 72 часов; учитывалась также тяжесть травмы и тяжесть состояния пострадавших. Тяжесть травматического повреждения оценивали по шкале ISS (Injury Severity Score – шкала тяжести травматических повреждений), она составляла 24,8 ± 0,7 балла, а тяжесть состояния пострадавших – по прогностической шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений), которая составила 21,8 ± 1,4 балла соответственно. Критериями исключения были возраст < 18 лет, агонирующее состояние.
В зависимости от доминирующего повреждения пострадавшие были разделены на пять групп: 1-я группа – больные с доминирующей позвоночно-спинальной травмой (ДПСТ) (n = 19); 2-я группа – больные с доминирующей торакальной травмой (ДТТ) (n = 29); 3-я группа – больные с доминирующей абдоминальной травмой (ДАТ) (n = 15); 4-я группа – больные с доминирующей скелетной травмой (ДСТ) (n = 15); 5-я группа – больные с доминирующей черепно-мозговой травмой (ДЧМТ) (n = 43) [6]. Ретроспективно пациенты каждой изучаемой группы были разделены на две подгруппы – с благоприятным исходом (подгруппа А) и неблагоприятным исходом (подгруппа В) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по характеру травмы

Характер травмы	Подгруппы	Абс.	%
Доминирующая позвоночно-спинальная травма (ДПСТ)	А	10	8.3
Доминирующая торакальная травма (ДТТ)	А	21	17.4
Доминирующая абдоминальная травма	А	12	9.9
Доминирующая скелетная травма (ДСТ)	А	15	12.4
Доминирующая черепно-мозговая травма (ДЧМТ)	А	34	28.1
Всего	A + B	121	100

Примечание: А – пациенты с благоприятным исходом; В – пациенты с неблагоприятным исходом.

У всех пострадавших в раннем посттравматическом периоде под эндотрахеальным наркозом выполнялись различные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечений, восстановление целостности полых органов, устранение внутричерепной компрессии, стабилизацию переломов костей и др.
Большинство составляли пациенты мужского пола (72,7 %), трудоспособного возраста – от 18 до 74 лет, средний возраст 38,1 ± 1,1 лет (табл. 2). Всем пациентам проводилась ИВЛ с использованием современных микропроцессорных респираторов. В соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ» применяли режим с контролем по давлению (PCV). Плановый перевод на спонтанное дыхание осуществляли через режимы синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) и с респираторной поддержкой в режиме вспомогательного спонтанного дыхания (ASB). Смену дыхательного контура осуществляли не реже 1 раза в 24 часа. Пациенты находились под постоянным мониторингом основных параметров гемодинамики, газообмена и кислотно-основного состояния крови, которое проводилось на газоанализаторе «Omni S» фирмы «Roche» (Германия) с определением индекса оксигенации (РаО₂/FiО₂, мм рт. ст.).

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту

Группы	Пол		Возраст, лет
	мужчины	женщины	M ± m	P
ДПСТ	13	6	38.3 ± 2.4 (25-64)	0.9129
ДТТ	22	7	41.0 ± 2.8 (18-74)	0.9494
ДАТ	11	4	37.8 ± 3.1 (25-61)	0.4657
ДСТ	10	5	36.9 ± 2.8 (18-56)	0.7561
ДЧМТ	32	11	36.3 ± 2.0 (20-65)	0.2896
Всего (n = 121)	88 (72.7 %)	33 (27.3 %)	38.1 ± 1.1 (18-74)

Примечание: M – среднеарифметическая величина, m – стандартная ошибка средней, р – достоверность различий с аналогичным показателем в строке (группы мужчины/женщины).

Состояние трахеобронхиального дерева оценивали на 1, 2, 3, 5, 7, 14 и 21-е сутки после травмы, используя метод ФТБС, а также проводили цитологическое и микробиологическое исследование бронхиального смыва. Для проведения диагностической и лечебной ФТБС использовались фибробронхоскопы: EB-1570K (фирма «Pentax», Япония) с наружным диаметром 5,1 мм и диаметром инструментального канала 2,0 мм; BF-1T60 (фирма «Olympus», Япония) с наружным диаметром 6,0 мм и диаметром инструментального канала 3,0 мм. Обязательное наличие специального вертлужного коннектора в дыхательном контуре при проведении ФТБС позволяло минимизировать неблагоприятные эффекты его разгерметизации за счет резиновой мембраны коннектора, предупреждающей утечку кислородно-воздушной смеси при введении бронхоскопа.
При визуальной оценке трахеобронхиального дерева учитывали выраженность и локализацию гиперемии, выраженность и распространенность отека слизистой, характер и количество секрета, наличие примеси желудочного содержимого в просвете трахеи и бронхов, наличие примеси крови в бронхиальном секрете, слизисто-гнойные пробки, обтурирующие просвет бронхов. Степень эндобронхита оценивали по классификации, предложенной J. Lemoine (1965) и дополненной Г.И. Лукомским и соавт. (1982) [7].
Забор материала на цитологическое и микробиологическое исследование у каждого пациента выполняли с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ). При взятии БАЛ дистальный конец бронхоскопа проводили в один из главных бронхов, в его просвет по каналу эндоскопа вводили 10 мл стерильного физиологического раствора и производили его аспирацию в стерильный контейнер. В случае визуализации в просвете бронхов патологического секрета перед проведением БАЛ проводили его удаление. Техника санационной бронхоскопии включала посегментарный «микролаваж» – промывание дробным количеством раствора в пределах 10-20 мл с последующей аспирацией содержимого дыхательных путей. В качестве раствора для «лаважа» мы использовали физиологический раствор, подогретый до 36-37 градусов. Он не оказывает побочного действия, не влияет на реологию слизи, уменьшает ее поверхностное натяжение, что облегчает естественную эвакуацию и позволяет осуществить полноценную аспирацию.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета сертифицированных программ StatSoft Statistica 6.1 (лиц. соглашение BXXR006D092218FAN11), при этом рассчитывали среднеарифметические величины (M) и стандартную ошибку средней (m), достоверность различий оценивали по критерию Манна-Уитни; для сравнения качественных признаков использовали критерий χ², таблицы сопряжения, при численности в группе менее 10 – z-критерий и точный критерий Фишера, отличия считали достоверными при р < 0,05. Для выявления наиболее значимых факторов, по которым можно прогнозировать развитие осложнений, применяли регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии. Для построения бинарной логистической модели использовали статистический пакет IBM. SPSS. Statistics. v20.Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов в условиях искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с момента поступления и в течение всего периода пребывания в ОРИТ выполнялись диагностические и санационные ФТБС (общее количество – 1426). Среднее пребывание пострадавших в отделении реанимации составило 19,7 ± 8,1 суток. После длительных периодов управляемого или вспомогательного дыхания через интубационную/трахеостомическую трубку у многих больных развиваются прогрессирующие ателектазы. Этот феномен отражает отсутствие «физиологического» положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Самостоятельное дыхание под небольшим положительным давлением (до 5 смвод. ст.), которое в обычных условиях создается гортанью, позволяет предотвратить ателектазы и поддержать адекватную функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Главное показание к лечению положительным давлением в дыхательных путях – клинически значимое снижение ФОЕ, приводящее к относительной или абсолютной гипоксемии. Благодаря повышению расправляющего транспульмонального давления, положительное давление в дыхательных путях позволяет увеличить легочные объемы, улучшить растяжимость легких и нормализовать вентиляционно/перфузионные нарушения. Последнее проявляется снижением фракции шунта и повышением PaO₂. Среднее сроки ИВЛ/ВИВЛ составили 12,7 ± 6,2 суток, по показаниям использовался режим ПДКВ (от 8 до 14 ммвод. ст.). Достоверных различий продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом мы не выявили (табл. 3). Летальность составила 23,9 % (29 человек). При проведении патологоанатомического исследования умерших во всех случаях пневмонии, трахеобронхит были подтверждены.

Таблица 3. Продолжительность искусственной вентиляции легких в подгруппах с благоприятным (А) и неблагоприятным (Б) исходом

Группы	M ± m, суток / M ± m, days		P
	А	B
ДПСТ	18.0 ± 4.0	23.8 ± 7.4	0.4852
ДТТ	6.4 ± 1.1	12.1 ± 7.0	0.2278
ДАТ	6.3 ± 1.2	8.0 ± 4.0	0.6479
ДСТ	6.5 ± 1.8	-	-
ДЧМТ	6.8 ± 1.7	5.7 ± 1.1	0.5532

Примечание: M – среднеарифметическая величина, m – стандартная ошибка средней, р – достоверность различий с аналогичным показателем в строке.

При диагностической ФТБС в первые сутки эндобронхит был диагностирован в 62 % случаев. В зависимости от доминирующей патологии, которая вносила коррективы в патогенез развития бронхолегочной патологии, степень его выраженности зависела от следующих факторов: аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути наблюдалась у 45 человек (37,2 %), травматическое повреждение бронхов – у 25 (20,7 %) (рис. 1), обтурация просвета бронхов – у 17 (14,1 %) (рис. 2).

Рисунок 1. Полный отрыв правого главного бронха от трахеи

 

Рисунок 2. Травматическое повреждение стенки бронха с обтурацией просвета правого
нижнедолевого бронха костью (фрагмент ребра)

 

Наибольшее количество бронхоскопий проведено пациентам с ДПСТ (579), что составило 40,6 % от всех ФТБС (p = 0,0004) (табл. 4). У пострадавших с ДПСТ аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути выявлялась чаще – у 57,9 % больных (p = 0,0312) (рис. 3). В подгруппе А аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути обнаружена в 25 %, травма бронхов – в 17,4 %, обтурация бронхов – в 17,4 % случаев. В подгруппе В аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути обнаружена в 75,9 %, травма бронхов – в 3,4 %, обтурация бронхов – в 31,0 % случаев. Высокие показатели травматического повреждения бронхов (до 20 %) отмечались в группе с доминирующей скелетной и черепно-мозговой травмами, что связано с сочетанными повреждениями грудной клетки.

Таблица 4. Частота фибробронхоскопий в группах

Группы	Абс / Abs.	M ± m	P
ДПСТ	579*	30.4 ± 7.1	0.0004
ДТТ	328	11.3 ± 3.7	0.3263
ДАТ	103	6.8 ± 1.8	0.1656
ДСТ	90	6.0 ± 3.9	0.2616
ДЧМТ	326	7.5 ± 1.2	0.9055
Всего	1426	11.7 ± 1.7

Примечание: M – среднеарифметическая величина, m – стандартная ошибка средней, р – достоверность различий с аналогичным показателем в столбце, * – р < 0,05.

Рисунок 3. Эндобронхиальные находки, выявленные при первичной фибробронхоскопии

 

У всех пациентов в 1-е сутки наблюдения в трахеобронхиальном дереве (ТБД) выявляли признаки воспалительного характера, выражающиеся изменением сосудистого рисунка, гиперемией и отеком слизистой оболочки, наличием слизистого или слизисто-гнойного секрета. Эндоскопическая картина ТБД в 1-е сутки наблюдения в группе с благоприятным исходом соответствовала эндобронхиту I и II степени в 43,1 % и 56,9 % случаев соответственно, а в группе с неблагоприятным исходом отмечали эндобронхит II и III степени в 86,4 % и 13,6 % случаев. На 3-и сутки наблюдения у больных с неблагоприятным исходом отмечалось нарастание интенсивности воспаления в ТБД, выражающееся в увеличении отека слизистой оболочки и изменении характера бронхиального секрета, что соответствовало в 37,8 % эндобронхиту II степени и в 62,2 % эндобронхиту III степени. В то же время визуальная оценка состояния ТБД у больных с благоприятным исходом соответствовала эндобронхиту I степени в 19,6 %, эндобронхиту II степени в 57,9 % и эндобронхиту III степени в 22,5 % случаев.
В этот же временной отрезок эндобронхит III степени диагностирован у пострадавших с ДПСТ в 68,4 % случаев, с ДАТ – в 53,3 %, с ДТТ – в 51,7  %, с ДЧМТ – в 34,9 % случаев, с ДСТ – в 26,7 % (рис. 4).

Рисунок 4. Состояние слизистой оболочки трахеобронхиального дерева при фибробронхоскопии (3-и сутки)
 
 

В период с 5-х по 7-е сутки исследования зарегистрирована максимальная выраженность воспалительных изменений в группах с ТБД, соответствующая эндобронхиту III степени в 30,5 % у больных с благоприятным исходом и 93,1 % у пациентов с неблагоприятным исходом. Возбудителями трахеобронхита и пневмонии у всех пациентов данных групп по результатам бактериологического анализа чаще всего являлись Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeroginosa, Acinetobacter baummanii, Enterobacter aeroginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus auricularis. Различий в качественном и количественном составе микрофлоры у пострадавших с благоприятным и неблагоприятным исходом травмы в исследуемых группах не выявили. Данные, полученные при регрессионном анализе, подтверждают наше предположение, что ведущей причиной развития эндобронхита III степени была аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути: AUC (Area Under Curve) = 0,742 (рис. 5).

Рисунок 5. Сравнительная эффективность факторов, влияющих на развитие эндобронхита III степени

При проведении логистического регрессионного анализа (куда были включены следующие параметры: пол, возраст пациентов, вид доминирующей травмы, аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, травматическое повреждение бронхов, обтурация просвета бронхов, степень эндобронхита) в качестве независимого фактора риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с политравмой установлено наличие эндобронхита III степени, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, травматического повреждения бронхов (табл. 5).

Таблица 5. Коэффициенты уравнения логистической регрессии

Признаки, включенные в модель	В	Стд. ошибка	Вальд	Знач.	Ехр (В)	ДИ (95 %)
Пол	-0.834	0.724	1.328	0.253	0.436	0.105-1.809
Возраст	1.156	0.596	3.763	0.052	3.176	0.988-10.211
Доминирующая травма	0.039	0.182	0.046	0.829	1.04	0.728-1.486
Аспирация	1.552	0.662	5.504	0.019	4.721	1.291-17.266
Травма бронха	-2.714	1.182	5.272	0.022	0.066	0.007-0.672
Обтурация	0.555	0.715	0.602	0.438	1.742	0.429-7.071
Степень эндобронхита	2.794	0.779	12.854	0	16.339	3.548-75.248
Константа	-11.065	2.514	19.381	0	-	-

Примечание: В – коэффициент, Стд. ошибка – среднеквадратичная ошибка, Вальд – статистика Вальда, Знач. – значение, Еxp (В) – оценка соотношений шансов, ДИ – доверительный интервал для exp (В).

Во время выполнения санационных ФТБС не отмечено значимых изменений в параметрах гемодинамики и легочного газообмена пациентов. Насыщение крови кислородом (SpO₂) было в пределах нормальных значений (97,9 ± 1,05 % до ФТБС против 97,3 ± 1,74 % после ФТБС; p > 0,05). Максимальное уменьшение SpO₂ на 5 % отмечено у 16 больных, у остальных больных (86,7 %) сатурация не снижалась более чем на 3 %. Изменения индекса оксигенации (РаО₂/FiО₂, мм рт. ст.) зависели от основной патологии, проводимые лечебно-диагностические мероприятия не оказывали достоверного влияния на их динамику.

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение ФТБС вообще многими авторами расценивается как независимый фактор риска развития внутрибольничной пневмонии в отделениях интенсивной терапии и относится к эпидемиологически опасным манипуляциям [3, 5]. Сведений о частоте осложнений ФТБС у пациентов в критических состояниях в общей структуре осложнений ФТБС или в сравнении с ней в литературе нет. Отношение к самому методу выполнения ФТБС (количество, качество, сроки, безопасность) в остром периоде заболевания или травмы у больных в критических состояниях, а также возникающие при этом изменения со стороны параметров центральной гемодинамики и газообмена являются малоизученной проблемой и недостаточно освещены в медицинской литературе. У всех больных хирургического профиля, находящихся в острой стадии болезни, возникает ряд синдромов, которые связаны с дыхательной и гемодинамической гипоксией, гипоксией повышенного сосудистого сопротивления, гипоксией малого сердечного выброса, и другие, опосредованные системными и церебральными гипоксическими расстройствами. Кроме того, всем больным в критическом состоянии при остром периоде заболевания проводится искусственная вентиляция легких, что само по себе также может способствовать развитию воспалительных осложнений. К бронхолегочным осложнениям, возникающим у таких пациентов, относят нозокомиальную пневмонию, острые и хронические трахеобронхиты (катаральные, гнойные), ателектазы и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Диагностика и лечение бронхолегочных осложнений у пациентов с политравмой представляет сложный комплекс мероприятий, основа которого состоит в устранении пусковых моментов, вызывающих патологические изменения, а также обеспечение максимальных возможностей дыхательной системы в выполнении ее основной (газообменной) функции [8, 9]. С этих позиций ФТБС является одним из важнейших методов, способствующих достижению указанных целей. Метод ФТБС обеспечивает визуальную оценку состояния трахеи и бронхов, возможность получения клеточных элементов – маркеров степени поражения бронхоальвеолярной системы [10]. Существенной задачей при бронхолегочных осложнениях у больных с политравмой является восстановление адекватной проходимости бронхов для улучшения газообмена и профилактики развития инфильтративно-воспалительных процессов в легких [11]. Несмотря на то, что в последние годы ФТБС активно используется в ОРИТ для лечения трахеобронхита и пневмонии с целью санации трахеобронхиального дерева и определения возбудителя заболеваний, ряд авторов отмечают отрицательное действие ФТБС как на параметры центральной гемодинамики, так и на вентиляционные показатели легких и, соответственно, газовый состав крови [12-14]. В своем исследовании мы использовали ФТБС в условиях медикаментозной защиты и 100 % оксигенации без разгерметизации дыхательного контура. Процедура лечебных ФТБС выполнялась дробно, продолжительность однократного пребывания фибробронхоскопа в просвете бронхов не превышала 20-25 секунд. Осложнений, связанных с техникой проведения самой ФТБС, нами не отмечено. Своевременная и эффективная диагностика бронхообструктивного компонента, в том числе связанная с аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути, формирования и течения трахеобронхита у пострадавших с политравмой позволяет определить комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание адекватной проходимости воздухопроводящих путей.

ВЫВОДЫ:

1.      Всем пациентам с политравмой в целях ранней диагностики, своевременного лечения и профилактики бронхолегочных осложнений необходимо применять фибротрахеобронхоскопию с первых суток искусственной вентиляции легких.
2.      У всех пострадавших в первые сутки при фибротрахеобронхоскопии выявлены воспалительные изменения в трахеобронхиальном дереве, выраженность их достигала максимума в период с пятых по седьмые сутки искусственной вентиляции легких. Ведущей причиной развития эндобронхита III степени была аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути.
3.      Независимыми факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с политравмой являлись: наличие эндобронхита III степени, аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути и травматическое повреждение бронхов. У пациентов с тяжелыми скелетными и торакальными травмами вследствие их сочетанного характера травматические повреждения бронхов более распространены.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Egorova NI, Vlasenko AV, Moroz VV, Yakovlev VN, Alekseev VG. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, prevention, treatment (the modern state of the question). General Critical Care Medicine. 2010. 1: 79-88. Russian (Егорова Н.И., Власенко А.В., Мороз В.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (современное состояние вопроса) //Общая реаниматология. 2010. №1. С. 79-88)
2.      Khubutiya MSh, Shabanov AK. The main causes of mortality in patients with severe associated injury in the intensive care unit. Emergency Medical Aid. 2010. 3: 64-69. Russian (Хубутия М.Ш., Шабанов А.К. Основные причины летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в отделении реанимации //Скорая медицинская помощь. 2010. № 3. С. 64-69)
3.      Chittawatanarat K, Jaipakdee W, Chotirosniramit N, Chandacham K, Jirapongcharoenlap T. Microbiology, resistance patterns, and risk factors of mortality in ventilator-associated bacterial pneumonia in a Northern Thai tertiary – care university based general surgical intensive care. Infect. Drug Resist. 2014. 7: 203-210
4.      Mironov AV, Pinchuk TP, Selina IE, Kosolapov DA. Urgent fiber-optic bronchoscopy for diagnosis and treatment of lung atelectasis. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2013. 6: 51-54. Russian (Миронов А.В., Пинчук Т.П., Селина И.Е., Косолапов Д.А. Экстренная фибробронхоскопия в диагностике и лечении ателектаза легкого //Анестезиология и реаниматология. 2013. № 6. С. 51-54)
5.      Komarov GA, Korotkevich AG, Churlyaev YuA, Sitnikov PG. Comparative estimation of functional condition of central hemodynamics in patients with severe associated injury and severe burn injury in fiber-optic bronchoscopy for prevention of complications. Polytrauma. 2014. 4: 16-24. Russian (Комаров Г.А., Короткевич А.Г., Чурляев Ю.А., Ситников П.Г. Сравнительная оценка функционального состояния центральной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной и тяжелой ожоговой травмами при проведении фибротрахеобронхоскопии для профилактики ее осложнений //Политравма. 2014. № 4. С. 16-24)
6.      Agadzhanyan VV, Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Kravtsov SA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh, Milyukov AYu, Shatalin AA. Polytrauma. An acute management and transportation. Novosibirsk: Science, 2008. 320 p. Russian (Агаджанян В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Кравцов С.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х., Милюков А.Ю., Шаталин А.А. Политравма. Неотложная помощь и транспортировка. Новосибирск: Наука, 2008. 320 с.)
7.      Lukomskiy GI, Shulutko ML, Viner MG, Ovchinnikov AA. Bronchial Pulmonology. M.: Medicine, 1982. 399 p. Russian (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Винер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М: Медицина, 1982. 399 с.)
8.      Shabanov AK. Early identification of infectious pulmonary complications and their prevention in associated injury: dissertation of PhD in medicine. M., 2015. 263 p. Russian (Шабанов А.К. Раннее выявление риска инфекционных легочных осложнений и их профилактика при сочетанной травме: дисс. … д-ра мед. наук. М., 2015. 263 с.)
9.      Safronov NF, Kravtsov SA, Vlasov SV, Shatalin AV. Respiratory support after surgery for extremities in the early period of polytrauma. Polytrauma. 2013; 1: 30-35. Russian (Сафронов Н.Ф., Кравцов С.А., Власов С.В., Шаталин А.В. Респираторная поддержка после операций на конечностях в раннем периоде политравмы //Политравма. 2013. № 1. С. 30-35)
10.    Titova IV, Khrustaleva MV, Pshenicny TA, Akselrod BA, Eremenko AA et al. Diagnostic and sanitation bronchoscopy in cardiosurgical patients in intra- and postsurgical periods. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2016. 2: 124-127. Russian (Титова И.В., Хрусталева М.В., Пшеничный Т.А., Аксельрод Б.А., Еременко А.А., Еременко А.А. и др. Диагностическая и санационная бронхоскопия у кардиохирургических пациентов в интра- и послеоперационном периодах //Анестезиология и реаниматология. 2016. № 2. С. 124-127)
11.    Pinchuk TP, Yasnogorodskiy OO, Guryanova YuV, Taldykin MV, Kachikin AS, Katane YuA. Diagnostic and curative bronchoscopy in patients with purulent destructive pulmonary diseases. Surgery. 2017. 8: 33-39. Russian (Пинчук Т.П., Ясногородский О.О., Гурьянова Ю.В., Талдыкин М.В., Качикин А.С., Катанэ Ю.А. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями легких //Хирургия. 2017. № 8. С. 33-39)
12.    Komarov GA, Korotkevich AG, Churlyaev YuA, Sitnikov PG. Comparative estimation of functional state of central hemodynamics in patients with severe associated and severe burn injury in fiber-optic bronchoscopy for prevention of its complications. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2014. 4: 16-23. Russian (Комаров Г.А., Короткевич А.Г., Чурляев Ю.А., Ситников П.Г. Сравнительная оценка функционального состояния центральной гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной и тяжелой ожоговой травмами при проведении фибротрахеобронхоскопии для профилактики ее осложнений //Анестезиология и реаниматология. 2014. № 4. С. 16-23)
13.    Titova IV, Khrustaleva MV, Eremenko AA, Babaev MA. Diagnostic and curative bronchoscopy in cardiosurgical patients during ALV in postsurgical period. Anesthesiology and Critical Care Medicine. 2016. 1: 57-62. Russian (Титова И.В., Хрусталева М.В., Еременко А.А., Бабаев М.А. Диагностическая и лечебная бронхоскопия у кардиохирургических пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде //Анестезиология и реаниматология. 2016. № 1. С. 57-62)
14.    Kravtsov SA, Shatalin AV. The problems of choice of antibacterial therapy in treatment of patients with polytrauma. In: Multi-profile hospital: problems and solutions: the materials of XVIIth All-Russian Scientific Practical Conference, September 19-20, 2013, Leninsk-Kuznetsky. Kemerovo: Primula, 2013. 55-56 p. Russian (Кравцов С.А., Шаталин А.В. Проблемы выбора антибактериальной терапии в лечении вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с политравмой //Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции, 19-20 сентября 2013 г., г. Ленинск-Кузнецкий. Кемерово: Примула, 2013. С. 55-56)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.