НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИЕЙ

Ходжанов И.Ю., Борзунов Д.Ю., Махсудов Ф.М., Амонов Л.А.

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан,
ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург, Россия,
Навоийский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, г. Навои, Узбекистан

НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИЕЙ

Жировая эмболия после травмы, дорожно-транспортных аварий, техногенных происшествий и кататравмы является жизнеугрожающим состоянием, при котором летальность достигает 67 %. По данным литературы, развитие жировой эмболии при высокоэнергетической скелетной травме составляет от 0,5 до 30 %. Несмотря на применение новых методов диагностики, повышение качества реанимационных мероприятий и специализированной травматологической помощи, частота развития этого осложнения при политравме не имеет достоверной тенденции к снижению.
Цель работы – выявить группы риска по развитию жировой эмболии у пациентов с переломами костей голени при последствиях высокоэнергетической травмы.
Материалы и методы. Проанализированы результаты диагностики и лечения 61 пациента с политравмой, поступившего в Навоийский филиал Республиканского научного центра скорой медицинской помощи (г. Навои, Узбекистан) в течение 2016-2021 гг. Критерии включения в исследование: пациенты с переломами костей голени с клиническими проявлениями жировой эмболии (n = 27). У пострадавших, находящихся в сознании, установлены жалобы и обстоятельства травмы. Выполнены комплексные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определен липидный состав крови, проведено выявление жировых капель в периферической крови методом Гарда. Использованы инструментальные методы исследования: рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, органов грудной клетки, позвоночника и костей таза, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, эхоэнцефалоскопия, офтальмоскопия. Рентгенологические исследования сегментов опорно-двигательного аппарата проведены в разных проекциях, компьютерная томография – в зависимости от предполагаемой локализации повреждений. Патогистологические исследования были обязательными при летальных исходах.
Результаты. Пострадавшие с последствиями высокоэнергетической травмы в 44,3 % клинических наблюдений, осложненных развитием жировой эмболии, имели переломы костей голени. В когорте этих пациентов в основном были сочетанные повреждения черепа и головного мозга, грудной клетки и таза, которые и определяли тяжесть повреждений и течение травматической болезни.
У всех пациентов остеосинтез был отсроченным, в связи с нарушением витальных органов была выполнена временная фиксация отломков, скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация.
Летальные исходы зарегистрированы в 3 (11,1 %) клинических наблюдениях: у пациента с доминирующими сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга, когда развилась молниеносная форма жировой эмболии, и смерть наступила в приемном покое при выполнении реанимационных мероприятий. По форме жировой эмболии превалировало молниеносное течение осложнения, легочная форма выявлена у 17 (62,9 %) больных, церебральная – у 7 (25,9 %) и смешанная – у 3 (11,2 %).
Заключение. Увеличение количества адекватных диагностических мероприятий, усиление роли высоко информативных тестов и полный объем реанимационных мероприятий при жировой эмболии, своевременная временная фиксация и скоординированный выбор последующего остеосинтеза – залог выведения больного из этого тяжелого состояния.

Ключевые слова: жировая эмболия; политравма

Жировая эмболия является одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни и в ряде случаев определяет летальные исходы последствий высокоэнергетической травмы [1-4]. По данным литературы, в структуре повреждений при политравме нарушения целостности костного остова голени достигают 30 % клинических наблюдений, в 20-37 % случаев после высокоэнергетической травмы пострадавшие получают открытые переломы костей голени [5-7]. Это связано с высокими рисками сдавления голени при техногенных катастрофах, дорожно-транспортных происшествиях, кататравмах, военных конфликтах, террористических актах, землетрясениях.
Сдавления костно-мягкотканых образований при переломах костей и возникновение клинической картины компартмент-синдрома становится пусковым механизмом для развития жировой эмболии, которая, в свою очередь, усугубляет и так тяжелое состояние пострадавших с политравмой при течении травматической болезни [8-11].
Несмотря на развитие современных методов диагностики, лечения и профилактики, в реабилитации пациентов с жировой эмболией нет прорывных успехов и клинических протоколов лечения, а летальность варьирует в пределах от 3 до 67 % клинических наблюдений [12-16.]. Вероятность развития жировой эмболии у больного с переломом одной длинной трубчатой кости составляет от 1,0 до 3,0 %, и эта цифра растет с увеличением числа переломов [17-21].
Цель работы – выявить группы риска по развитию жировой эмболии у пациентов с переломами костей голени при последствиях высокоэнергетической травмы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты диагностики и лечения 61 пациента с политравмой, поступившего для лечения в Навоийский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан в 2016-2021 годах. Из них в исследование включены 27 пострадавших с переломами костей голени с клиническими проявлениями жировой эмболии.
Все пациенты поступили в экстренном порядке в состоянии травматического шока и были госпитализированы в шоковые палаты отделения реанимации. Бригадами скорой помощи доставлены 19 (70,3 %) пострадавших, поступили с места происшествия на попутном транспорте без иммобилизации – 8 (29,7 %). Среди пострадавших преобладали мужчины (18 (66,7 %) человек), пациентов в возрасте от 18 до 44 лет было 17 (62,9 %), от 45 до 60 лет – 9 (33,4 %), старше 60 лет – 1 (3,7 %).
Для первичной стабилизации костных отломков в первом периоде травматической болезни были применены различные виды временной фиксации. При поступлении у пациентов проведены следующие клинико-диагностические исследования: сбор жалоб и анамнеза (когда больной в сознании), лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи), биохимический анализ крови (определялись липидный состав крови, жировые капли в периферической крови по методу Гарда), лучевые исследования (рентгенография черепа, позвоночника, рентгенография органов грудной клетки и таза, пораженных сегментов опорно-двигательного аппарата, МСКТ, УЗИ брюшной и плевральной полостей), ЭКГ, эхоэнцефалоскопия, офтальмоскопия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У пациентов с переломами костей голени, осложненными жировой эмболией, в 8 (29,6 %) наблюдениях были диагностированы повреждения черепа и головного мозга, у 4 (14,8 %) выявлены травмы живота, у 2 (7,4 %) – повреждения позвоночника и спинного мозга, у 6 (22,3 %) – травмы грудной клетки, у 5 (18,5 %) – переломы костей таза и у 2 (7,4 %) – переломы бедренной кости.
Распределение больных по наличию травматического шока при поступлении было следующим: компенсированный шок – у 15 (55,5 %), декомпенсированный обратимый шок – у 9 (33,4 %), декомпенсированный необратимый шок – у 3 (11,1 %) пациентов. Сочетанные травмы выявлены у 16 пациентов (59,3 %), множественные – у 9 (33,4 %), комбинированные – у 2 (7,3 %). Причинами политравмы явились: ДТП – у 11 больных (40,7 %), производственная травма – у 4 (14,8 %), результат падения с высоты – у 7 (25,9 %), бытовая травма – у 5 (18,6 %) пациентов. Открытые переломы голени выявлены у 4 (14,9 %) пострадавших, закрытые – у 23 (85,1 %). Характеристика переломов костей голени у наблюдаемых пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика переломов костей голени по классификации AO у исследуемых пациентов

Тип перелома (тяжесть)

Локализация перелома

Всего

Проксимальный отдел

Диафизарный отдел

Дистальный отдел

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

А

2

22.2

3

21.4

1

25.0

6

22.3

В

3

33.3

4

28.6

1

25.0

8

29.6

С

4

44.5

7

50.0

2

50.0

13

48.1

Итого

9

14

4

27


Распределение пациентов по количеству повреждений сегментов было следующим: изолированная травма – 2 (7,4 %), травмировано два сегмента – 16 (59,2 %), скелетная травма более чем двух сегментов – 9 (33,4 %). Формы жировой эмболии у пострадавших представлены в таблице 2.

Таблица 2. Формы жировой эмболии умерших пациентов

Формы жировой эмболии

Количество пациентов всего
(n = 27)

Количество умерших пациентов

Период стабилизации состоянии больного и перевода из реанимации, сутки

абс.

%

абс.

%

Церебральная

7

25.9

1

3.7

5-7

Легочная

17

62.9

1

3.7

7-10

Смешанная

3

11.2

1

3.7

8-12


Из исследуемой группы пациентов летальный исход зарегистрирован у 3 (11,1 %) пострадавших (табл. 2). У одного умершего пациента ведущими были сочетанные повреждения позвоночника и спинного мозга, осложненные молниеносной формой жировой эмболией. Биологическая смерть одного пострадавшего зафиксирована через 40 минут в приемном покое при оказании реанимационной помощи. У второго умершего с сочетанной черепно-мозговой травмой развилась церебральная форма жировой эмболии. Третий летальный исход с ведущей травмой грудной клетки был связан с легочной формой жировой эмболии. Латентный период менее 12 часов был у 1 (3,7 %) больного, от 12 до 24 часов – у 2 (7,4 %), от 24 до 48 часов – у 13 (48,1 %).
Клиника жировой эмболии проявилась в период от 48 до 72 часов после политравмы у 9 (33,4 %) пациентов и более чем через 72 часа – у 2 (7,4 %). Большие диагностические критерии жировой эмболии обнаружены у 8 (29,7 %) пациентов, малые – у 19 (70,3 %) пациентов. Дисфункция центральной нервной системы, отек легких, подмышечные или субконъюнктивальные петехии оценивались в качестве большых критериев (табл. 3). У большинства больных с малым критерием выявляли наличие жировых капель в моче, тахикардию, лихорадку, внезапное снижение показателей гематокрита и тромбоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов.

Таблица 3. Установленные диагностические критерии жировой эмболии у исследуемых пациентов

Малые критерии

Пациенты, соответствующие малым критериям

Большие критерии

Пациенты, соответствующие большим критериям

абс.

%

абс.

%

Тахикардия более 110 ударов в минуту

8

29.6

Отек легких

8

29.6

Резкое снижение тромбоцитов и гематокрита увеличивает скорость оседания эритроцитов

7

25.9

Дисфункция центральной нервной системы

7

44.4

Повышение температуры до 38,5°С

6

22.3

Появление подмышечных или субконъюнктивальных петехий

4

14.8

Отмечают наличие жировых капель в моче

5

18.5

Гипоксемия

3

11.2

При офтальмоскопии, если отмечают эмболию в сетчатке глазного дна

1

3.7

–

–

–


Диагноз жировой эмболии был установлен у всех пациентов по диагностическим критериям (табл. 4-6), при этом у большинства пострадавших (11 (40,7 %) человек) клинические признаки жировой эмболии были выявлены в сроки от 24 до 48 часов (табл. 7).

Таблица 4. Диагностика жировой эмболии у исследуемых пациентов в соответствии с критерием S.A. Schoufeld

Признаки

Количество баллов

Пациенты соответствующие этим критериям

абс.

%

Гипоксемия

3

3

11.1

Тахипноэ

1

5

18.5

Петехиальная сыпь

5

4

14.8

Нарушения сознания

1

7

25.9

Тахикардия

1

8

29.6

Лихорадка

1

6

22.2

Изменения на рентгенограмме легких (диффузная инфильтрация)

4

17

62.9

Примечание: Для постановки диагноза требуется более 5 баллов.

Таблица 5. Диагностика субклинической формы жировой эмболии у исследуемых пациентов

Признаки субклинической формы жировой эмболии

Количество баллов

Пациенты соответствующие этим критериям

абс.

%

Изменения в сознании пациента

20

7

25.9

Симптомы синдрома шокового легкого

20

17

62.9

Тахикардия (свыше 90 удар в минут)

20

8

29.6

Гипертермия (свыше 38°С)

10

6

22.2

Олигурия

5

3

11.1

Гипер- или гипокоагуляция

5

3

11.1

Повышение СОЭ

1

20

74.1

Цилиндрурия

1

2

7.4

Примечание: При 10-20 баллах выявляли латентную форму жировой эмболии, свыше 20 – манифестную форму.

Таблица 6. Характеристика исследуемых пациентов в соответствии со шкалой жировой эмболии Н.М. Борисова

Критерии

Количество баллов

Значение

Пациенты соответствующие этим критериям

абс.

%

Психические расстройства

2

есть

7

25.9

0

нет

Жировые глобулы в плазме крови более 7 микрон или < 5 глобул в поле зрения

4

есть

6

22.2

0

нет

Состояние сознания по шкале комы Глазго
(< 5 баллов)

2

есть

15

55.5

0

нет

Петехии

9

есть

4

14.8

0

нет

Величина альвеолярного мертвого пространства 18 %, или РаСО2 > 7,3 кПа

7

есть

0

0

0

нет

Систолическое давление в легочной артерии
(> 35 мм рт. ст.)

7

есть

3

11.1

0

нет

Резкое снижение гематокрита
(< 0,28)

5

есть

11

40.7

0

нет

Резкое снижение числа тромбоцитов

6

есть

7

25.9

0

нет

Повышение температуры тела > 38,5°С

2

есть

6

22.2

0

нет

Примечание: Жировая эмболия диагностируется при значении 20 баллов.

Таблица 7. Время клинической диагностики жировой эмболии

Время установления клинического диагноза жировой эмболии

Количество пациентов, абс. (%)

Летальность, абс. (%)

До 12 часов

1 (3.7)

1 (3.7)

От 12 часов до 1 суток

4 (14.8)

–

От 1 до 2 суток

11 (40.7)

2 (7.4)

От 2 до 3 суток

9 (33.4)

–

Более 3 суток

2 (7.4)

–

Итого

27


В связи с тяжестью состояния, нарушением функций витальных органов у всех пациентов был выполнен отсроченный остеосинтез. В первом периоде травматической болезни для фиксации костных отломков костей голени применили временный остеосинтез спицами у 11 (40,7 %) пострадавших, скелетное вытяжение – у 4 (14,8 %), аппарат Илизарова в базовой комплектации без возможности репозиции костных отломков – у 7 (25,9 %), голень фиксировали гипсовыми повязками у 5 (18,5 %) больных. Конверсия временной фиксации в постоянный остеосинтез в основном (n = 13; 54,1 %) осуществлена с использованием интрамедуллярных блокируемых стержней.
У пострадавших с переломами костей голени, осложненными жировой эмболией, сращение костных отломков и полная анатомо-функциональная реабилитация были достигнуты в 24 (88,9 %) клинических наблюдениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Точная диагностика, комплексная реанимационная профилактика жировой эмболии, своевременная временная фиксация и адекватный выбор варианта последующего остеосинтеза необходимы для скорейшего выведения больного из критического состояния, что в перспективе лечебных мероприятий обеспечивает снижение рисков летальности и сокращение продолжительности реабилитации пациентов с политравмой, осложненной жировой эмболией.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Zagorodniy NV, Solod EI, Alsmadi YaM, Lazarev AF, Abdulkhabirov MA, Ananyin DA, et al. Conversion osteosynthesis in the treatment of patients with fractures of long bones of the extremities. Polytrauma. 2019; 3: 36-45. Russian (Загородний Н.В., Солод Э.И., Алсмади Я.М., Лазарев А.Ф., Абдулхабиров М.А., Ананьин Д.А. и др. Конверсионный остеосинтез при лечении пациентов с переломами длинных костей конечностей //Политравма. 2019. № 3. С. 36-45)
2.      Zolotukhin SE, Yudin VA, Shpachenko NN, Shtutin AA. Features of immunological disorders in the early period of traumatic disease with a complicated type of osteogenesis in victims with combined leg injury. University Clinic. 2017; 13(2): 175-180. Russian (Золотухин С.Е., Юдин В.А., Шпаченко Н.Н., Штутин А.А. Особенности иммунологических нарушений в раннем периоде травматической болезни при осложненном типе остеогенеза у пострадавших с сочетанной травмой голени //Университетская клиника. 2017. Т. 13, № 2. С. 175-180)
3.      Zolotukhin SE, Yudin VA, Shpachenko NN, Likholetov AN, Agarkov AV. Immunological disorders in a complicated type of osteogenesis in the early period of traumatic disease in victims with combined leg injury. Injury 2017: collection of abstracts of the International Conference, Moscow, November 03-04, 2017 Moscow: Scientific Book Publishing and Printing Center, 2017; 147-148. Russian (Золотухин С.Э., Юдин В.А., Шпаченко Н.Н., Лихолетов А.Н., Агарков А.В. Иммунологические нарушения при осложненном типе остеогенеза в раннем периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой голени //Травма 2017: мультидисциплинарный подход: сборник тезисов Международной конференции, Москва, 03-04 ноября 2017 г. Москва: Издательско-полиграфический центр «Научная книга», 2017. С. 147-148)
4.      Kalinkin OG. Traumatic disease. Trauma. 2013; 14(3): 59-65. Russian (Калинкин О.Г. Травматическая болезнь //Травма. 2013. Т. 14, № 3. С. 59-65)
5.      Krivenko SN, Shpachenko NN, Zolotukhin SE. (Treatment of victims with high-energy fractures of the bones of the lower extremities in the acute period of traumatic illness. Bulletin of Emergency and Reconstructive Surgery. 2016; 1(2): 171-177. Russian (Кривенко С.Н., Шпаченко Н.Н., Золотухин С.Е. Лечение пострадавших с высокоэнергетическими переломами костей нижних конечностей в остром периоде травматической болезни //Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016. Т. 1, № 2. С. 171-177)
6.      Lebedev AI, Skomorokhov AP, Chernykh VA, Ukolov VN, Skomorokhov PA. Surgical treatment of fractures of the diaphysis of the lower leg bones. Multidisciplinary Hospital. 2017; 4(2): 98-99. Russian (Лебедев А.И., Скоморохов А.П., Черных В.А., Уколов В.Н., Скоморохов П.А. Оперативное лечение переломов диафиза костей голени //Многопрофильный стационар. 2017. Т. 4, № 2. С. 98-99)
7.      Makhnovsky AI, Ergashev ON, Miroshnichenko AG, Kasimov RR. Experience in using an improved method for recording multiple and combined injuries. Emergency Medical Care. 2019; 20(1):40-45. Russian (Махновский А.И., Эргашев О.Н., Мирошниченко А.Г., Касимов Р.Р. Опыт применения усовершенствованного метода регистрации множественных и сочетанных травм //Скорая медицинская помощь. 2019. Т. 20, № 1. С. 40-45)
8.      Onoprienko GA, Voloshin VP. Modern concepts of the processes of physiological and reparative osteogenesis. Almanac of Clinical Medicine. 2017; 45(2): 79. Russian (Оноприенко Г.А., Волошин В.П. Современные концепции процессов физиологического и репаративного остеогенеза //Альманах клинической медицины. 2017. Т. 45, № 2. С. 79)
9.      Toktarov EN, Zhanaspaev MA, Tlemisov AS, Dzhunusov TG, Mysaev AO, Kasymov KT. Treatment of diaphyseal fractures of the tibia. Literature review. Science and Healthcare. 2018; 6: 58-69. Russian (Токтаров Е.Н., Жанаспаев М.А., Тлемисов А.С., Джунусов Т.Г., Мысаев А.О., Касымов К.Т. Лечение диафизарных переломов костей голени. Обзор литературы //Наука и здравоохранение. 2018. № 6. С. 58-69)
10.    Khabriev RU, Cherkasov SN, Egiazaryan KA, Attaeva LZh. Current state of the problem of injury. Problems of Social Hygiene, Health Care and History of Medicine. 2017; 25(1): 4-7. Russian (Хабриев Р.У., Черкасов С.Н., Егиазарян К.А., Аттаева Л.Ж. Современное состояние проблемы травматизма //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017. Т. 25, № 1. С. 4-7)
11.    Khromov AA, Fadeev DM, Tkachenko AN. Strategy for early differentiated trauma care in the treatment of victims with severe combined trauma and polytrauma with fractures of long tubular bones. Medical and Pharmaceutical Journal «Pulse». 2020; 22(12): 112-118. Russian (Хромов А.А., Фадеев Д.М., Ткаченко А.Н. Стратегия ранней дифференцированной травматологической помощи при лечении пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмой с переломами длинных трубчатых костей //Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2020. Т. 22, № 12. С. 112-118)
12.    Shchekolova NB, Ladeishchikov VM, Zubareva NS. Complications of the early period of traumatic illness with multiple injuries of the musculoskeletal system. Perm Medical Journal. 2016; 33(3): 25-30. Russian (Щеколова Н.Б., Ладейщиков В.М., Зубарева Н.С. Осложнения раннего периода травматической болезни при множественных повреждениях опорно-двигательной системы //Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, № 3. С. 25-30)
13.    Yudin VA, Zolotukhin SE, Shpachenko NN. Evaluation of the effectiveness of surgical treatment of shin bone fractures in polytrauma. University Clinic. 2017; 13(1): 65-67. Russian (Юдин В.А., Золотухин С.Е., Шпаченко Н.Н. Оценка эффективности оперативного лечения переломов костей голени при политравме //Университетская клиника. 2017. Т. 13, № 1. С. 65-67)
14.    Beleckas CM, Szatkowski JP. Nontraditional methods of fibula fixation. Orthop Clin North Am. 2021; 52(2): 123-131
15.    Berwin JT, Pearce O, Harries L, Kelly M. Managing polytrauma patients. Injury. 2020; 51(10): 2091-2096
16.    Chang HR, Yu YY, Ju LL, Zheng ZL, Chen W, Zhang YZ. Percutaneous reduction and internal fixation for monocondylar fractures of tibial plateau: a systematic review. Orthop Surg. 2018; 10(2): 77-83. doi: 10.1111/os.12372
17.    Findakli F, Busse JW, Schemitsch EH, Lonn E, Farrokhyar F, Bhandari M. Smoking, obesity, and disability benefits or litigation are not associated with clinically important reductions in physical functioning after intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a retrospective cohort study. Clin Orthop Relat Res. 2021; 479(4): 805-813. doi: 10.1097/CORR.0000000000001573
18.    Frenzel S, Krenn P, Heinz T, Negrin LL. Does the applied polytrauma definition notably influence outcome and patient population? – a retrospective analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 25(1): 87
19.    Frink M, Lechler P, Debus F, Ruchholtz S. Multiple trauma and emergency room management. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114(29-30): 497-503. doi: 10.3238/arztebl.2017.0497
20.    Gandapur HK, Amin MS. Complex tibial plateau fractures: clinical and radiological outcome following plate osteosynthesis. J Pak Med Assoc. 2021; 71(Suppl 5)(8): S35-S41
21.    GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020; 396(10258): 1204-1222. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30925-9

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.