Отправить письмо автору 
Написать комментарий 
Устьянцева И.М., Агаджанян В.В.
ГБУЗ «Кузбасский
клинический центр охраны здоровья шахтеров имени святой великомученицы
Варвары», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Кемерово, Россия,
ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России, г. Новосибирск, Россия
КОММЕНТАРИИ К НОВЫМ МЕЖДУНАРОДНЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ЛЕЧЕНИЮ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА SSC 2021: ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
Сепсис – это опасная для жизни дисфункция органов, вызванная нарушением
регуляции реакции организма на инфекцию [1]. Сепсис и септический шок являются
серьезными проблемами здравоохранения, от которых ежегодно страдают миллионы
людей во всем мире и умирает один из шести пациентов с этой патологией [2].
Раннее выявление и своевременное лечение в первые часы после развития сепсиса
улучшают исходы.
Общество интенсивной терапии и реаниматологии (SCCM) и Европейское
общество интенсивной терапии (ESICM) обновили рекомендации по лечению сепсиса и
септического шока у взрослых «Кампания «Выживание при
сепсисе»: Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока
2021» /Surviving Sepsis Campaingn: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 (SSC 2021)/ [3], которые были опубликованы в конце 2021 года.
Рекомендации, содержащиеся в этом документе, являются руководством для врача по
лечению взрослых пациентов с сепсисом или септическим шоком в условиях
больницы.
Целью данной статьи явилось представление новых аспектов клинико-лабораторной диагностики
в международных рекомендациях SSC 2021
по лечению взрослых пациентов с сепсисом или септическим шоком в условиях
больницы.
Сравнительная характеристика международных диагностических критериев
сепсиса и органной дисфункции с 1992 по 2021 гг. представлена в таблице.
Таблица. Диагностические критерии
сепсиса и органной дисфункции
|
Диагностические критерии сепсиса |
ACCP/SCCM (Sepsis-1) (1992 г.) |
SCCM/ESICM/ACCP/САР/SIS |
ICDSSS (Sepsis-3) (2016 г.) qSOFA*** |
Surviving Sepsis Campaign (SSC18)**** |
SSC21***** |
||
|
Основные параметры / Main parameters |
|||||||
|
Инфекция |
+ |
+ |
3- и 6-часовая связки были соединены в одну связку 1-го часа Необходимо: определить уровень лактата и повторное определение уровня лактата в течение 2-4 часов, если изначальный лактат > 2 ммоль/л забор как минимум 2 посевов крови (аэробный и анаэробный) до введения антибиотиков |
SIRS, NEWS или MEWS, а не qSOFA |
|||
|
Температура |
< и/или > 38,0 °C |
< и/или > 38,3 °C |
|||||
|
Частота сердечных сокращений (уд/мин) |
> 90 |
> 90 или > 2 sd выше возрастной нормы |
|||||
|
Частота дыхания, (вдохов/мин) |
> 20 |
> 30 |
> 22 |
||||
|
Cистолическое артериальное давление (мм рт. ст.) |
≤ 100 |
||||||
|
нарушение сознания |
|||||||
|
Показатели воспаления |
|||||||
|
Количество лейкоцитов (WBC) |
> 12 000/мкл и/или < 4 000/мкл, и/или > 10 % незрелых |
> 12 000/мкл и/или < 4 000/мкл, и/или > 10 % незрелых |
|||||
|
C-реактивный белок |
н/у |
> 2 SD выше нормы |
|||||
|
Прокальцитонин |
н/у |
> 2 SD выше нормы |
Не использовать для определения
старта а/м терапии |
||||
|
Показатели тканевой перфузии |
|||||||
|
Гиперлактатемия |
н/у |
выше лабораторной нормы |
Cutoff 1.6 – 2.5 ммоль/л |
||||
Впервые формулировка и концепция
системной воспалительной реакции (СВР) была предложена Вone R.C. с
соавт. в 1991 г. [4] и одобрена на
Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества
специалистов критической медицины (ACCP/SCCM) в г. Чикаго
[5]. Закономерности развития генерализованного внутрисосудистого воспаления – Systemic Inflammatory
Response
Syndrome (SIRS) / Синдром
Системного Воспалительного Ответа (ССВО) являются главной составляющей
генеза сепсиса и синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) [6, 7]. SIRS диагностировали при наличии более чем одного
критерия: температура тела < 36,0°С или > 38,0°С; частота
дыхания > 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.;
частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; количество
лейкоцитов < 4000/мл или > 12000/мл или более 10 %
незрелых форм [4, 8] (табл.).
В 2001 году на конференции SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International
Sepsis Definitions Conference расширен
лист диагностических критериев и в качестве показателя тканевой гипоперфузии
предложен повышенный уровень лактата [9]. В 2012 году при очередном
пересмотре определений сепсиса Surviving Sepsis Campaign (SSC12) был дополнен
перечень признаков, симптомов и лабораторных показателей (С-реактивный белок,
прокальцитонин, глюкоза, лактат), свидетельствующих о возможном наличии сепсиса
[10]. В феврале 2013 г. была опубликована усовершенствованная (третья)
редакция международных клинических рекомендаций по определению сепсиса (SSC12)
[10] (табл.).
В 2016 году
рабочая группа «Sepsis-3» (Сепсис-3),
созданная Обществом специалистов
критической медицины (The Society of Critical Care Medicine (SCCM)) и Европейским обществом интенсивной терапии (The European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)) переопределила сепсис как «жизнеугрожающую органную дисфункцию, вызванную дисрегулированным
ответом организма на инфекцию» [1]. Из определения сепсиса были исключены понятия SIRS и «тяжелый сепсис». Для скрининга пациентов с высокой вероятностью
развития сепсиса было предложено использовать критерии Quick SOFA (Quick
Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA (экспресс-SOFA) [1] (рис.). Рабочая группа SCCM/ ESICM рекомендовала называть определения 2016 г. как «Sepsis-3» (Сепсис-3), а определения 1991 и 2001 гг.
признать как «Sepsis-1» (Сепсис-1) и «Sepsis-2» (Сепсис-2) соответственно [1] (табл.).
Рисунок 1. Критерии и классификация сепсиса (SSC 2012-2021 гг.)
Примечание: *Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, et al., 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003; 31(4): 1250-1256; Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41: 580-637.
**Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-810.
***Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine. 2021; 49(11): e1063-e1143. doi: 10.1097/CCM.0000000000005337
Отличительной особенностью рекомендаций SSC 2021 г. является отражение
конкретных характеристик, таких как Recommendation Strength – Strong, Weak (Сила рекомендации – Убедительная, Слабая) и Quality of Evidence – Best practice statement, Very
low quality of evidence (Качество доказательств – Лучший практический
опыт, Очень низкое качество доказательств и т.д.), с учетом принципов доказательной
медицины и передового практического опыта [3]. Кроме того, отдельно
представлены изменения по сравнению с рекомендациями ICDSSS 2016 года [3] (табл.).
Рассмотрим некоторые разделы рекомендаций SSC 2021, в которых представлены
клинические и лабораторные критерии сепсиса у взрослых пациентов [3].
СКРИНИНГ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Рекомендация SSC
2021
1. «Для больниц и систем здравоохранения
рекомендуется использовать программу повышения эффективности лечения сепсиса,
включающую скрининг на сепсис для остро больных пациентов с высоким риском и
стандартные операционные процедуры для лечения».
Убедительная рекомендация,
умеренное качество доказательств для скрининга.
Убедительная рекомендация,
доказательства очень низкого качества для стандартных операционных
процедур.
СКРИНИНГ ПАЦИЕНТОВ С СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ
Обоснование
Программы повышения эффективности лечения сепсиса обычно состоят из
скрининга на сепсис, обучения, оценки эффективности результатов лечения сепсиса
[11, 12]. Несмотря на некоторую противоречивость, мета-анализ 50 отобранных
исследований по влиянию программ повышения эффективности диагностики и лечения
показал, что они были связаны с лучшей приверженностью к лечению сепсиса, а
также снижением смертности (ОР 0,66; 95% ДИ 0,61–0,72) у пациентов с сепсисом и
септическим шоком [13].
Инструменты скрининга на сепсис предназначены для его раннего выявления и
состоят из ручных методов или автоматизированного использования электронной
медицинской карты. Существуют большие различия в диагностической
чувствительности и специфичности конкретных показателей, причем большинство
имеют низкую прогностическую ценность, хотя использование некоторых из них было
связано с улучшением процессов оказания медицинской помощи [14-17]. Для
скрининга сепсиса используются множество клинических переменных и шкал, таких
как критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), жизненно важные
показатели, наличие признаков инфекции, Шкала Последовательной Оценки Органной
Недостаточности (SOFA), qSOFA
(экспресс-SOFA), Национальная Шкала Оценки Раннего Предупреждения (NEWS)
или Модифицированная Шкала Оценки Раннего Предупреждения (MEWS) [12, 18].
Различные методики балльной оценки с помощью шкал могут быть использованы
у пациентов стационарных отделений, отделений неотложной помощи или интенсивной
терапии [14-16, 18]. Несмотря на большие различия в чувствительности и
специфичности шкал для скрининга сепсиса, они являются важным компонентом
раннего выявления сепсиса для своевременного и эффективного лечения [19-21].
Стандартные операционные процедуры – это набор методов, которые
определяют предпочтительный ответ на конкретные клинические проявления [22].
Стандартные операционные процедуры при сепсисе, первоначально определенные как
ранняя целенаправленная терапия, превратились в «обычную помощь», которая
включает стандартный подход при лечении сепсиса – раннюю идентификацию,
определение лактата, микробиологические посевы, применение антибиотиков и
инфузионной терапии [23]. В больницах с более высоким соответствием требованиям
протоколов лечения сепсиса регистрируется убедительное снижение смертности
[24].
Рекомендация SSC
2021
2. «Не рекомендуется использовать qSOFA по сравнению с SIRS,
NEWS или MEWS в качестве
единственного инструмента скрининга на сепсис или септический шок».
Убедительная рекомендация,
доказательства среднего качества.
Обоснование
qSOFA использует три переменные для прогнозирования смерти и длительноcти пребывания в отделении интенсивной терапии у пациентов с известным или предполагаемым сепсисом: оценка комы по Глазго < 15 баллов, частота дыхания ≥ 22 вдохов/мин и систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт. ст. Когда любые две из этих переменных присутствуют одновременно, пациент считается qSOFA положительным. При анализе данных, использованных для поддержки рекомендаций Третьего Международного консенсуса, Конференция по определению сепсиса определила qSOFA как предиктор неблагоприятного исхода у пациентов с известной или подозреваемой инфекцией, но не проведен анализ оценки этого показателя в качестве инструмента скрининга [25]. С тех пор в многочисленных исследованиях изучалось потенциальное использование qSOFA в качестве инструмента скрининга сепсиса [26-28]. Результаты оказались противоречивыми. Исследования показали, что шкала qSOFA более специфична, но менее чувствительна, чем наличие двух из четырех критериев SIRS для раннего выявления вызванной инфекцией органной дисфункции [26-29]. Ни SIRS, ни qSOFA не являются идеальными инструментами скрининга сепсиса, и лечащий врач должен понимать ограничения каждого из них. В первоначальном исследовании авторы обнаружили, что только 24 % инфицированных пациентов имели оценку по шкале qSOFA, равную 2 или 3, и на долю этих пациентов приходилось 70 % плохих исходов [25]. Аналогичные результаты были также получены при сравнении с Национальной Оценкой Раннего Предупреждения (NEWS) и Модифицированной Оценкой Раннего Предупреждения (MEWS) [30]. Хотя наличие положительного qSOFA должно предупредить врача о возможности сепсиса во всех медицинских учреждениях; учитывая низкую чувствительность qSOFA, SSC 2021 вынесли убедительную рекомендацию против его использования в качестве единственного инструмента скрининга.
Рекомендация SSC 2021
3. «Взрослым с подозрением на сепсис предлагается
измерить уровень лактата в крови».
Слабая рекомендация, низкий
уровень доказательности.
Обоснование
Связь уровня лактата со смертностью у пациентов с подозрением на инфекцию
и сепсис хорошо установлена [31, 32]. Его использование в настоящее время
рекомендуется как часть пакета SSC Hour-1 для лечения сепсиса [33, 34], а
повышенный уровень лактата является одним из критериев Сепсиса-3 для
диагностики септического шока [35]. Было высказано предположение, что лактат
может быть использован для скрининга у взрослых пациентов с клинически
подозреваемым, но не подтвержденным сепсисом [36-38] (табл.).
Пороговые значения лактата, определяющие повышенный уровень,
варьировались от 1,6 до 2,5 ммоль/л, хотя диагностические характеристики
были одинаковыми независимо от порогового значения. Чувствительность колеблется
в пределах 66-83 %, а специфичность – в пределах 80-85 %.
Объединенные положительные и отрицательные коэффициенты правдоподобия из трех
исследований составляют 4,75 и 0,29 соответственно. Исследования показали связь
между использованием измерений уровня лактата при оказании медицинской помощи и
снижением смертности [39].
В ранее представленном нами исследовании на примере когорты 475 пострадавших
с политравмой показано, что первоначальные значения уровня лактата в крови,
измеренные в течение 3 часов после травмы, обеспечивают дополнительную
прогностическую информацию к традиционным клиническим предикторам летальности у
пациентов с зарегистрированным сепсисом [40-42]. Так, при концентрации лактата
в крови < 2,5 мМоль/л летальность составила 5,4 % (95% ДИ, 4,5–6,2 %),
при значениях лактатемии в пределах 2,5-3,9 мМоль/л – 6,4 % (95% ДИ
5,1–7,8 %), а при уровнях ≥ 4 мМоль/л – 18,8 % (95% ДИ,
15,7–19,9 %) [42]. Кроме того, нами обнаружена сложная взаимосвязь между
систолическим артериальным давлением, лактатом и летальностью у пациентов с
гипотензией (САД < 90 мм рт. ст.). Показано, что по мере
прогрессирования тяжести гипотензии увеличение уровня лактатемии ассоциируется
с повышенным риском смерти у пациентов с сепсисом [42]. Уровень
лактата в цельной крови у пациентов с сепсисом является независимым
прогностическим фактором летальности [42].
Таким образом, наличие повышенного или нормального уровня лактата
значительно увеличивает или уменьшает, соответственно, вероятность
окончательного диагноза сепсиса у пациентов с подозрением на сепсис (табл.).
Однако сам по себе лактат не является ни чувствительным, ни специфичным, чтобы
самостоятельно исключить или опровергнуть диагноз. Тестирование на лактат может
быть недоступно во многих условиях с ограниченными ресурсами [43-50]. Поэтому SSC 2021 отметил слабую силу рекомендации по
использованию определения лактата в сыворотке крови в качестве дополнительного
теста для предварительной оценки вероятности сепсиса у пациентов с подозрением,
но не подтвержденным сепсисом.
ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ
Рекомендация SSC 2021
4. «У взрослых с подозрением на сепсис или
септический шок с неподтвержденной инфекцией рекомендуется постоянно
пересматривать, искать альтернативные диагнозы и прекратить эмпирическую
противомикробную терапию, если доказана или высока вероятность альтернативной
причины заболевания».
Лучший практический опыт.
Обоснование
В целом, учитывая высокий риск смерти при септическом шоке и сильную
связь между временем приема противомикробных препаратов и смертностью, комиссия
вынесла убедительную рекомендацию о немедленном, в течение одного часа,
назначении противомикробных препаратов всем пациентам с потенциальным
септическим шоком. Кроме того, пациентам с подтвержденным / очень
вероятным сепсисом рекомендуется немедленно вводить противомикробные препараты.
Для пациентов с возможным сепсисом без шока мы рекомендуем провести
быструю оценку инфекционной и неинфекционной этиологии заболевания, чтобы
определить в течение 3 часов, следует ли назначать антибиотики или
отложить их прием, продолжая внимательно наблюдать за пациентом. Литературные данные,
полученные в условиях ограниченных ресурсов, свидетельствуют о том, что
своевременное назначение противомикробных препаратов пациентам с сепсисом и
септическим шоком является важным и практически доступным [51-56]. Однако выбор
из широкого спектра противомикробных препаратов в таких условиях может варьировать
[43, 44]. При этом сильно различаются сроки выполнения лабораторных
исследований, экспресс-диагностика, диагностика инфекционной и неинфекционной
этиологии заболевания, применение различных методов визуализации и т.д. в
зависимости от регионов и материально-технических условий [46, 48, 50].
Недавние рекомендации, касающиеся применения противомикробных препаратов у
пациентов с сепсисом и септическим шоком в условиях ограниченных ресурсов,
соответствуют текущим рекомендациям [53].
Ранее нами были опубликованы
исследования, в которых для расширения объема диагностического поиска
выраженности СВР, сепсиса обоснована возможность использования определения в
крови липополисахаридсвязывающего
протеина (ЛПС-СП) [40]. При
критических состояниях высокая диагностическая эффективность данного
теста (ЛПС-СП – 335 мкг/мл, ROC-curve: 0,867 (95% ДИ: 0,792–0,943)) в первые трое суток
позволяет подтвердить факт инфицирования грамотрицательной микрофлорой в
отличие от стандартной микробиологической диагностики (первые положительные
результаты лишь на 5-7-е сутки у 58 % явно инфицированных пациентов) [40].
В недавно опубликованных исследованиях мы показали возможность использования
инновационных гематологических параметров воспаления – активированных нейтрофилов (NEUT-GI – интенсивность зернистости
нейтрофилов; NEUT-RI – интенсивность реактивности
нейтрофилов) и лимфоцитов (RE-LYMP – реактивные лимфоциты; AS-LYMP – лимфоциты, синтезирующие
антитела) – у пациентов в критическом состоянии для диагностики сепсиса [57].
Была выявлена значительная связь NEUT-RI (р = 0,03) и NEUT-GI (р = 0,02) с инфекцией, подтвержденной
микробиологически в более поздние сроки. Увеличение значений NEUT-RI на 10 FI было связано с увеличением вероятности развития
инфекции (относительный риск 1,9; доверительный интервал 95%; 1,1–3,6). При
этом абсолютное увеличение значения NEUT-GI на 10 SI было связано с менее значительным увеличением вероятности развития
инфекции (относительный риск 2,7; доверительный интервал 95%; 1,1–6,6) [58].
В другом исследовании мы обнаружили значительное увеличение уровня
лимфоцитов, синтезирующих антитела AS-LYMP, в 6 раз (р < 0,001) у пациентов с
новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной внебольничной пневмонией, вызванной штаммом вируса SARS-CoV-2, что
является признаком клеточно-опосредованной или гуморальной иммунной реакции на
патогены [59]. По-видимому, мониторинг статуса активации нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), незрелых гранулоцитов (IG) и лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP) может быть использован в дифференциальной
диагностике вирусной и бактериальной инфекции.
Для подтверждения этого предположения мы
использовали опубликованные ранее ретроспективные данные гематологических параметров воспаления от двух разных
когорт инфицированных пациентов: 1) пациентов с сепсисом, подтвержденным
микробиологически [58], и 2) пациентов с
новой коронавирусной инфекцией COVID-19, осложненной внебольничной пневмонией, вызванной штаммом вируса SARS-CoV-2 [59]. Эти две когорты различались типом возбудителя. Обоснованием
использования данных активации клеточных популяций лейкоцитов от двух разных
когорт служит факт значительного увеличения статуса активации нейтрофилов
(NEUT-RI и NEUT-GI) у пациентов с сепсисом [58], а
также выраженного увеличения активации лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP) у пациентов с COVID-19 [59]. Мониторинг статуса активации нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), незрелых гранулоцитов (IG) и лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP) может быть использован в дифференциальной
диагностике вирусной и бактериальной инфекции. Для бактериальной инфекции
характерно увеличение функциональной активности нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), тогда как наличие вирусной инфекции
может сопровождаться увеличением функциональной активности лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP) [60].
БИОМАРКЕРЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ НАЧАЛА ПРИЕМА АНТИБИОТИКОВ
Рекомендация SSC 2021
5. «У взрослых с подозрением на сепсис или
септический шок не рекомендуется использовать уровень прокальцитонина в
сочетании с клинической оценкой для принятия решения о начале приема
противомикробных препаратов, по сравнению с только клинической оценкой».
Слабая рекомендация, очень низкое
качество доказательств.
Обоснование
Известно, что прокальцитонин (ПКТ) быстро повышается в ответ на
провоспалительные стимулы, особенно бактериальные инфекции [61]. В связи с этим
теоретически предположили, что уровень ПКТ в сочетании с клиническим
обследованием может быть использован в диагностике серьезных бактериальных
инфекции и определении отправной точки для раннего назначения противомикробных
препаратов. В мета-анализе 30 исследований (3244 пациента) ПКТ имел
объединенную чувствительность 77 % и специфичность 79 % у
тяжелобольных пациентов с сепсисом [62].
Мета-анализ трех исследований (n = 1769 пациентов отделения
интенсивной терапии), в которых сравнивались протоколы назначения антибиотиков
с использованием уровня ПКТ по сравнению с обычным лечением, не выявил различий
в краткосрочной смертности (RR 0,99;
95% CI 0,86–1,15), продолжительности пребывания в
отделении интенсивной терапии (MD, 0,19 дней; 95% CI, от -0,98 до 1,36) или продолжительность
госпитализации (MD, 7,00 дней; 95% CI от -26,24 до 12,24) [63-65]. Опубликованные рекомендации по лечению
внебольничной пневмонии рекомендуют начинать прием противомикробных препаратов
пациентам с внебольничной пневмонией независимо от уровня ПКТ [66].
При отсутствии очевидной пользы, неизвестных затратах и ограниченной
доступности в некоторых условиях SSC 2021
отметила слабую силу (не убедительную) рекомендации по использованию уровня ПКТ
для определения начала противомикробной терапии в дополнение к клинической
оценке.
Диагностическая чувствительность и специфичность маркеров воспаления для
диагностики сепсиса составила: С-реактивного белка (СРБ) (> 26 мг/дл)
– 80 % (ROC-curve: 0,81; p < 0,001). Для прокальцитонина (ПКТ) (> 0,35 нг/мл)
диагностическая чувствительность – 90 %, тогда как специфичность – 43 %
(ROC-curve: 0,707; p =
0,006). Кроме того, значительное снижение концентрации аполипопротеина В (ApoB)
в крови (менее чем 50 % от нижней границы контрольных значений) связано с
максимальным риском развития сепсиса. Высокая диагностическая чувствительность
(100 %) порогового уровня ApoB (< 43,7 мг/дл) позволяет
использовать его для оценки генерализации инфекционного процесса и развития
сепсиса [67]. Возможно использование расчетного показателя – индекса ApoA1/ApoB,
предложенного нами ранее для оценки тяжести состояния пострадавших в острый
период политравмы и оценки эффективности лечебных мероприятий [68].
Сочетание определения ЛПС-СП, аполипопротеинов А1 и В, индекса ApoA1/ApoB, СРБ,
ПКТ в сыворотке крови позволит усилить их прогностическую ценность для оценки
выраженности системной воспалительной реакции, тяжести состояния, развития
осложнений [68].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В представленной статье мы сосредоточили внимание на некоторых аспектах
клинической и лабораторной диагностики международных рекомендаций SSC 2021 по лечению взрослых пациентов с сепсисом
или септическим шоком в условиях больницы. Как мы видим, ранняя диагностика
сепсиса очень важна, но характер рекомендаций по их практическому использованию
весьма неоднозначен.
Рекомендации не могут заменить знания, опыт и способность лечащего врача
принимать решения, как с использованием клинической оценки течения заболевания,
так и уникальных клинико-диагностических параметров с учетом передовой
врачебной практики.
Важными показателями в ранней
диагностике сепсиса являются:
- определение
уровня лактата в крови в качестве независимого прогностического фактора
летальности;
- определение липополисахаридсвязывающего протеина (ЛПС-СП) для
подтверждения инфицирования грамотрицательной флорой;
- мониторинг
расширенных показателей воспаления – активация нейтрофилов (NEUT-RI и NEUT-GI), незрелых гранулоцитов (IG) и лимфоцитов (AS-LYMP, RE-LYMP) в дифференциальной диагностике вирусной и
бактериальной инфекции;
- биологические
маркеры воспаления С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ),
аполипопротеина А1, В (АpoA1, ApoB), индекса АpoA1/ ApoB для оценки генерализации процесса
и эффективности лечения.
Проведение предложенных лабораторных исследований доступно для большинства лабораторий Российской Федерации. По-видимому, целесообразно было бы подготовить методические рекомендации по ранней диагностике сепсиса для здравоохранения РФ с учетом лучших отечественных практик.
Информация о финансировании и конфликте интересов.
Исследование не
имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и
потенциальных конфликтных интересов, связанных с публикацией данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Singer
M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The
third international consensus definitions for sepsis and septic shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
2. Fleischmann
C, Scherag A, Adhikari NK, Hartog CS, Tsaganos T, Schlattmann P, et al.
Assessment of global incidence and mortality of hospital-treated sepsis.
Current estimates and limitations. Am J
Respir Crit Care Med. 2016; 193(3): 259-272. DOI: 10.1164/rccm.201504-0781OC
3. Evans
L, Rhodes A, Alhazzani W, Antonelli M, Coopersmith CM, French C, et al. Surviving sepsis campaign:
international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Critical Care Medicine. 2021; 49(11):
e1063-e1143. DOI: 10.1097/CCM.0000000000005337
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP,
Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and
guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM
Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of
Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101(6): 1644-1655. DOI: 10.1378/chest.101.6.1644
5. Society
of critical Care medicine consensus conference: definitions for sepsis and
organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992; 20(6): 864-874
6. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard
GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable
descriptor of a complex clinical outcome. Crit
Care Med. 1995; 23(10): 1638-1652.
DOI: 10.1097/00003246-199510000-00007
7. Vincent JL, Ferreira F, Moreno R. Scoring
systems for assessing organ dysfunction and survival. Crit Care Clin. 2000; 16(2): 353-366. DOI: 10.1016/s0749-0704(05)70114-7
8. Bagnenko SF, Baybarina EN, Beloborodov VB,
Belotserkovskiy BZ, Belykh AN, Buslaeva GN et al. Sepsis: classification,
clinical and diagnostic concept and treatment: the manual. Edited by Gelfand R.
Russian Academy of Specialists in Surgical Infections. 4th edition revised and
updated. Moscow. Medical Information Agency (MIA). 2017. 406 p. Russian (Багненко
С.Ф., Байбарина Е.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Белых А.Н.,
Буслаева Г.Н. и др. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и
лечение: практическое руководство /под ред. кад. РАН Б.Р. Гельфанда; Российская
ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ). 4-е изд., доп. и
перераб. Москва: Мед. информ. агентство (МИА), 2017. 406 с.)
9. Schorr
C, Odden A, Evans L, Escobar GJ, Gandhi S, Townsend S, et al. Implementation of
a multicenter performance improvement program for early detection and treatment
of severe sepsis in general medical-surgical wards. J Hosp Med. 2016; 11(Suppl 1): S32-S39. DOI: 10.1002/jhm.2656
10. Damiani
E, Donati A, Serafini G, Rinaldi L, Adrario E, Pelaia P, et al. Effect of
performance improvement programs on compliance with sepsis bundles and
mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2015; 10(5): e0125827. DOI: 10.1371/journal.pone.0125827
11. Alberto
L, Marshall AP, Walker R, Aitken LM. Screening for sepsis in general
hospitalized patients: a systematic review. J Hosp Infect. 2017; 96(4): 305-315. DOI: 10.1016/j.jhin.2017.05.005
12. Bhattacharjee
P, Edelson DP, Churpek MM. Identifying patients with sepsis on the hospital
wards. Chest. 2017; 151: 898-907
13. Makam AN,
Nguyen OK, Auerbach AD. Diagnostic accuracy and effectiveness of automated
electronic sepsis alert systems: a systematic review. J Hosp Med. 2015;
10: 396-402
14. Warttig
S, Alderson P, Evans DJ, Lewis SR, Kourbeti IS, Smith AF. Automated monitoring
compared to standard care for the early detection of sepsis in critically ill
patients. Cochrane
Database Syst Rev. 2018; 6(6): CD012404. DOI: 10.1002/14651858.CD012404.pub2
15. Islam
MM, Nasrin T, Walther BA, Wu CC, Yang HC, Li YC. Prediction of sepsis patients
using machine learning approach: a meta-analysis. Comput Methods Programs Biomed. 2019; 170: 1-9. DOI: 10.1016/j.cmpb.2018.12.027
16. Downing
NL, Rolnick J, Poole SF, Hall E, Wessels AJ, Heidenreich P, et al. Electronic
health record-based clinical decision support alert for severe sepsis: a
randomised evaluation. BMJ Qual Saf.
2019; 28(9): 762-768. DOI: 10.1136/bmjqs-2018-008765
17. Hooper
MH, Weavind L, Wheeler AP, Martin JB, Gowda SS, Semler MW, et al. Randomized
trial of automated, electronic monitoring to facilitate early detection of
sepsis in the intensive care unit*. Crit
Care Med. 2012; 40(7): 2096-2101. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318250a887
18. Shimabukuro
DW, Barton CW, Feldman MD, Mataraso SJ, Das R. Effect of a machine
learning-based severe sepsis prediction algorithm on patient survival and
hospital length of stay: a randomised clinical trial. BMJ Open Respir Res. 2017; 4(1): e000234. DOI: 10.1136/bmjresp-2017-000234
19. Rao TS,
Radhakrishnan R, Andrade C. Standard operating procedures for clinical
practice. Indian J Psychiatry. 2011; 53: 1-3
20. Osborn TM. Severe sepsis and septic shock
trials (ProCESS, ARISE, ProMISe): what is optimal resuscitation? Crit Care
Clin. 2017; 33: 323-344
21. Kahn
JM, Davis BS, Yabes JG, Chang CH, Chong DH, Hershey TB, et al. Association
between state-mandated protocolized sepsis care and in-hospital mortality among
adults with sepsis. JAMA. 2019; 322(3): 240-250. DOI: 10.1001/jama.2019.9021
22. Seymour
CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of
сlinical сriteria for sepsis: the Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 762-774. DOI: 10.1001/jama.2016.0288
23. Fernando
SM, Tran A, Taljaard M, Cheng W, Rochwerg B, Seely AJE, et al. Prognostic
accuracy of the quick sequential organ failure assessment for mortality in
patients with suspected infection: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2018; 168(4): 266-275. DOI: 10.7326/M17-2820
24. Herwanto
V, Shetty A, Nalos M, Chakraborty M, McLean A, Eslick GD, et al. Accuracy of quick sequential organ
failure assessment score to predict sepsis mortality in 121 studies including
1,716,017 individuals: a systematic review and meta-analysis. Crit Care
Explor. 2019; 1(9): e0043
25. Serafim R,
Gomes JA, Salluh J, Póvoa P. A comparison
of the quick-SOFA and systemic inflammatory response syndrome criteria for the
diagnosis of sepsis and prediction of mortality: a systematic review and
meta-analysis. Chest. 2018; 153(3): 646-655. DOI:
10.1016/j.chest.2017.12.015
26. Cinel
I, Kasapoglu US, Gul F, Dellinger RP. The initial resuscitation of septic
shock. J
Crit Care. 2020; 57: 108-117. DOI:
10.1016/j.jcrc.2020.02.004
27. Liu
VX, Lu Y, Carey KA, Gilbert ER, Afshar M, Akel M, et al. Comparison of early warning scoring
systems for hospitalized patients with and without infection at risk for
in-hospital mortality and transfer to the intensive care unit. JAMA. Netw
Open. 2020; 3(5): e205191. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.5191
28. Borthwick
HA, Brunt LK, Mitchem KL, Chaloner C. Does lactate measurement performed on
admission predict clinical outcome on the intensive care unit? A concise
systematic review. Ann Clin Biochem.
2012; 49(Pt 4): 391-394. DOI: 10.1258/acb.2011.011227
29. Liu G, An Y, Yi
X, et al. Early lactate levels for prediction of mortality in patients with
sepsis or septic shock: a meta-analysis. Int J Exp Med. 2017; 10: 37-47
30. Levy MM, Evans
LE, Rhodes A. The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update. Crit Care
Med. 2018; 46: 997-1000
31. Levy MM, Evans
LE, Rhodes A. The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update. Intensive
Care Med. 2018; 44: 925-928
32. Shankar-Hari
M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, et al. Sepsis
definitions task force: developing a new definition and assessing new clinical
criteria for septic shock: for the third international consensus definitions
for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA.
2016; 315: 775-787
33. Contenti
J, Corraze H, Lemoël F, Levraut J. Effectiveness of arterial, venous, and
capillary blood lactate as a sepsis triage tool in ED patients. Am J Emerg Med. 2015; 33(2): 167-172. DOI:
10.1016/j.ajem.2014.11.003
34. Karon
BS, Tolan NV, Wockenfus AM, Block DR, Baumann NA, Bryant SC, et al. Evaluation
of lactate, white blood cell count, neutrophil count, procalcitonin and
immature granulocyte count as biomarkers for sepsis in emergency department
patients. Clin Biochem. 2017; 50(16-17):
956-958. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2017.05.014
35. Ljungström
L, Pernestig AK, Jacobsson G, Andersson R, Usener B, Tilevik D. Diagnostic
accuracy of procalcitonin, neutrophil-lymphocyte count ratio, C-reactive
protein, and lactate in patients with suspected bacterial sepsis. PLoS One. 2017; 12(7): e0181704. DOI:
10.1371/journal.pone.0181704
36. Morris
E, McCartney D, Lasserson D, Van den Bruel A, Fisher R, Hayward G.
Point-of-care lactate testing for sepsis at presentation to health care: a
systematic review of patient outcomes. Br
J Gen Pract. 2017; 67(665): e859-e870. DOI: 10.3399/bjgp17X693665
37. Ustyantseva
IM, Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YA. Dynamics of the
lipopolysaccharide-binding protein and blood lactate of the patients with
polytrauma. The general critical care
medicine. 2014; 10(5): 18-26. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова
О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Динамика липополисахаридсвязывающего протеина
и лактата в крови пациентов с политравмой //Общая реаниматология. 2014. Т. 10, № 5. C. 18-26)
38. Ustyantseva IM,
Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA, Agalaryan Akh. The prognostic value
of the inflammation markers, lipopolysaccharide-binding protein and blood
lactate in the sepsis development in patients with polytrauma. Polytrauma. 2014; (3): 15-23. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова
О.В., Жевлакова Ю.А., Агаларян А.Х. Прогностическая значимость маркеров воспаления,
липополисахаридсвязывающего протеина и лактата в развитии сепсиса у пациентов с
политравмой //Политравма. 2014. № 3. C. 15-23)
39. Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Agadzhanyan
VV. Blood lactate level as a predictor of mortality in patients with
polytrauma. Polytrauma. 2016; (4):
53-58. Russian (Устьянцева И.М., Хохлова
О.И., Агаджанян В.В. Уровень лактата в крови как прогностический фактор
летальности у пациентов с политравмой //Политравма. 2016. № 4. C.
53-58)
40. Abdu
M, Wilson A, Mhango C, Taki F, Coomarasamy A, Lissauer D. Resource availability
for the management of maternal sepsis in Malawi, other low-income countries,
and lower-middle-income countries. Int J
Gynaecol Obstet. 2018; 140(2): 175-183. DOI: 10.1002/ijgo.12350
41. Baelani
I, Jochberger S, Laimer T, Otieno D, Kabutu J, Wilson I, et al. Availability of
critical care resources to treat patients with severe sepsis or septic shock in
Africa: a self-reported, continent-wide survey of anaesthesia providers. Crit Care. 2011; 15(1): R10. DOI: 10.1186/cc9410
42. Baelani
I, Jochberger S, Laimer T, Rex C, Baker T, Wilson IH, et al. Identifying
resource needs for sepsis care and guideline implementation in the Democratic
Republic of the Congo: a cluster survey of 66 hospitals in four eastern
provinces. Middle East J Anaesthesiol.
2012; 21(4): 559-575
43. Bataar
O, Lundeg G, Tsenddorj G, Jochberger S, Grander W, Baelani I, et al. Nationwide
survey on resource availability for implementing current sepsis guidelines in
Mongolia. Bull World Health Organ.
2010; 88(11): 839-846. DOI: 10.2471/BLT.10.077073
44. Hernández
G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, Estenssoro E, Dubin A, Hurtado J, et al. Effect of a resuscitation strategy
targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels on 28-day
mortality among patients with septic shock: The ANDROMEDA-SHOCK randomized
clinical trial. JAMA. 2019; 321(7): 654-664. DOI:
10.1001/jama.2019.0071
45. Machado
FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, Ferreira EM, Angotti Carrara FS, Sousa JL, The
epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (the Sepsis PREvalence
Assessment Database, SPREAD): an observational study. Lancet Infect Dis. 2017; 17(11): 1180-1189. DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30322-5
46. Shrestha GS,
Kwizera A, Lundeg G, Baelani JI, Azevedo LCP,
Pattnaik R, et al. International Surviving Sepsis Campaign guidelines
2016: the perspective from low income and middle-income countries. Lancet
Infect Dis. 2017; 17(9): 893-895. DOI:
10.1016/S1473-3099(17)30453-X
47. Taniguchi
LU, Azevedo LCP, Bozza FA, Cavalcanti AB, Ferreira EM, Carrara FSA, et al.
Availability of resources to treat sepsis in Brazil: a random sample of
Brazilian institutions. Rev Bras Ter
Intensiva. 2019; 31(2): 193-201. DOI: 10.5935/0103-507X.20190033
48. Chalya
PL, Mabula JB, Koy M, Kataraihya JB, Jaka H, Mshana SE, et al. Typhoid
intestinal perforations at a University teaching hospital in Northwestern
Tanzania: A surgical experience of 104 cases in a resource-limited setting. World J Emerg Surg. 2012; 7: 4. DOI: 10.1186/1749-7922-7-4
49. Phua
J, Koh Y, Du B, Tang YQ, Divatia JV, Tan CC, et al. Management of severe sepsis
in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study. BMJ. 2011; 342: d3245. DOI: 10.1136/bmj.d3245
50. Thwaites CL,
Lundeg G, Dondorp AM. Recommendations for infection management in patients with
sepsis and septic shock in resource-limited settings. Intensive Care Med. 2016;
42: 2040-2042
51. Urayeneza
O, Mujyarugamba P, Rukemba Z, Nyiringabo V, Ntihinyurwa P, Baelani JI, et al. Sepsis in Resource-Limited Nations
Workgroup of the Surviving Sepsis Campaign: Increasing evidence-based
interventions in patients with acute infections in a resource-limited setting:
a before-and-after feasibility trial in Gitwe, Rwanda. Crit Care Med.
2018; 46(8): 1357-1366. DOI:
10.1097/CCM.0000000000003227
52. Urayeneza
O, Mujyarugamba P, Rukemba Z, Nyiringabo V, Ntihinyurwa P, Baelani JI, et al.
Sepsis in Resource-Limited Nations Workgroup of the Surviving Sepsis Campaign.
Increasing evidence-based interventions in patients with acute infections in a
resource-limited setting: a before-and-after feasibility trial in Gitwe,
Rwanda. Intensive Care Med. 2018; 44(9): 1436-1446. DOI: 10.1007/s00134-018-5266-x
53. Yokota
PK, Marra AR, Martino MD, Victor ES, Durão MS, Edmond MB, et al. Impact of
appropriate antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic
shock – a quality improvement study. PLoS
One. 2014; 9(11): e104475. DOI: 10.1371/journal.pone.0104475
54. Ustyantseva IM, Khokhlova OI, Goloshumov NP, Agadzhanyan VV.
Innovative laboratory techniques in sepsis diagnosis. Polytrauma. 2018; (1): 52-59. Russian (Устьянцева
И.М., Хохлова О.И., Голошумов Н.П., Агаджанян В.В. Инновационные лабораторные
технологии в диагностике сепсиса //Политравма. 2018. № 1. С. 52-59)
55. Ustyantseva IM, Kulagina EA, Aliev AR, Agadzhanyan VV. A
relationship of extended inflammation parameters of hematological analysis (NEUT-RI, NEUT-GI, RE-LYMP, AS-LYMP)
with risk of infection in polytrauma. Polytrauma.
2019;
(3): 6-15. Russian (Устьянцева
И.М., Кулагина Е.А., Алиев А.Р., Агаджанян В.В. Взаимосвязь расширенных
параметров воспаления гематологического анализа (NEUT-RI, NEUT-GI, RE-LYMP, AS-LYMP) с риском развития инфекции при политравме //Политравма.
2019. № 3. С. 6-15)
56. Ustyantseva IM, Zinchenko MA,
Guselnikov YuA, Kulagina EA, Aliev AR, Agadzhanyan VV. SARS-COV-2. Inflammation
markers. Polytrauma. 2020; (4):
35-43. Russian (Устьянцева И.М.,
Зинченко М.А., Гусельникова Ю.А., Кулагина Е.А., Алиев А.Р., Агаджанян В.В. SARS-COV-2. Маркеры воспаления //Политравма. 2020. № 4. С. 35-43)
57. Ustyantseva IM, Zinchenko MA,
Kulagina EA, Aliev AR, Agadzhanyan VV. Clinical and laboratory features of the
systemic inflammation syndrome, taking into account the etiology of the
infectious process (viral and bacterial). Polytrauma. 2021; (3):
17-27. Russian (Устьянцева И.М., Зинченко М.А., Кулагина Е.А., Алиев А.Р., Агаджанян
В.В. Клинико-лабораторные особенности синдрома системного воспаления с учетом
этиологии инфекционного процесса (вирусной и бактериальной //Политравма. 2021. №
3. С. 17-27)
58. Peng
F, Chang W, Xie JF, Sun Q, Qiu HB, Yang Y. Ineffectiveness of procalcitonin-guided
antibiotic therapy in severely critically ill patients: a meta-analysis. Int J Infect Dis. 2019; 85: 158-166. DOI:
10.1016/j.ijid.2019.05.034
59. Wacker
C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a diagnostic marker
for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2013; 13(5): 426-435. DOI: 10.1016/S1473-3099(12)70323-7
60. Jensen
JU, Hein L, Lundgren B, Bestle MH, Mohr TT, Andersen MH, et al. Procalcitonin-guided
interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and
improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Crit Care Med. 2011; 39(9): 2048-2058. DOI:
10.1097/CCM.0b013e31821e8791
61. Layios
N, Lambermont B, Canivet JL, Morimont P, Preiser JC, Garweg C, et al.
Procalcitonin usefulness for the initiation of antibiotic treatment in
intensive care unit patients. Crit Care
Med. 2012; 40(8): 2304-2309. DOI: 10.1097/CCM.0b013e318251517a
62. Najafi
A, Khodadadian A, Sanatkar M, Shariat Moharari R, Etezadi F, Ahmadi A, et al. The comparison of procalcitonin
guidance administer antibiotics with empiric antibiotic therapy in critically
ill patients admitted in intensive care unit. Acta Med Iran. 2015; 53(9): 562-567
63. Metlay
JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults
with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of
the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir
Crit Care Med. 2019; 200(7): e45-e67. DOI: 10.1164/rccm.201908-1581ST
64. Ustyantseva IM,
Khokhlova OI, Petukhova OV, Zhevlakova YuA. Predictive significance of
apolyproteins A1 and B (apoA1 and apoB) in development of sepsis in patients
with polytrauma. Polytrauma.
2016; (4): 15-22. Russian
(Устьянцева И.М., Хохлова О.И., Петухова О.В., Жевлакова Ю.А. Прогностическая значимость аполипротеинов А1 и В (апоА1 и апоВ) в развитии сепсиса у пациентов с политравмой //Политравма. 2016. № 4. C. 15-22)
65. Agadzhanyan VV,
Ustyantseva IM, Pronskikh AA, Novokshonov AV, Agalaryan AKh. Polytrauma. Septic
complications. Novosibirsk: Nauka Publ.,
2005. 391 p. Russian (Агаджанян
В.В., Устьянцева И.М., Пронских А.А., Новокшонов А.В., Агаларян А.Х. Политравма.
Септические осложнения. Новосибирск: Наука, 2005. 391 с.)
Статистика просмотров
Ссылки
- На текущий момент ссылки отсутствуют.
