ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

• Главная
• О журнале
• Вход
• Регистрация
• Поиск
• Новости
• Статистика

Главная > № 1 (2022) > Меньшиков

Меньшиков А.А., Цеймах Е.А., Бондаренко А.В.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи»,
г. Барнаул, Россия

ОСТЕОСИНТЕЗ ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

В структуре политравмы торакальная травма занимает от 25 до 60 % [1-3]. Наиболее тяжелыми повреждениями груди являются переломы ребер, сопровождающиеся флотацией грудной стенки с дыхательной недостаточностью [4, 5]. К флотации грудной стенки приводят множественные переломы ребер с обеих сторон или односторонние сегментарные переломы нескольких рядом лежащих ребер с наличием свободных фрагментов, не связанных с грудиной и позвоночником [6, 7]. Успех лечения указанных повреждений определяется возможностью восстановления каркаса грудной клетки [8, 9]. Чаще всего для этого используются внутренняя пневматическая стабилизация, скелетное вытяжение, аппараты наружной фиксации и внутренний остеосинтез.
Несмотря на то, что в ряде исследований [10-12] показано преимущество внутреннего остеосинтеза по сравнению с другими методами лечения, проблема полностью не решена [13, 14]. Вопросы, касающиеся показаний и противопоказаний, а также сроков выполнения остеосинтеза флотирующих переломов ребер при политравме остаются без ответа [15-17].
Цель исследования – оценить возможность и эффективность раннего внутреннего остеосинтеза флотирующих переломов ребер при политравме.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование сплошным методом включали пациентов в возрасте старше 18 лет с политравмой и флотирующими переломами ребер, исключали умерших в течение первых суток. За 10 лет (2011-2020 гг.) в отделении тяжелой сочетанной травмы КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Барнаула находилось на лечении 82 пациента, соответствовавшие указанным критериям. Мужчин – 57, женщин – 25. Возрастной состав 20-76 лет, при среднем возрасте 48,1 лет. Дорожно-транспортные травмы (ДТП) отмечены у 42 (51,2 %) пациентов, падения с высоты – у 21 (25,6 %), тяжелые производственные травмы – у 14 (17,1 %), криминальные – у 5 (6,1 %).
В течение часа с момента травмы доставлено 47 (57,4 %) пациентов, от 1 часа до суток – 33 (40,2 %), свыше суток – 2 (2,4 %). Тяжесть состояния по шкале ISS [18] до 25 баллов отмечена у 31 (37,8 %) пострадавшего, от 26 до 40 – у 46 (56,1 %), свыше 40 – у 5 (6,1 %). Двусторонние повреждения грудной клетки были у 46 (56,1 %), односторонние – у 36 (43,9 %) пациентов.
Путем случайного отбора пациентов делили на группы. В состав 1-й (основной) вошли 36 (43,9 %) пациентов, которым было выполнено восстановление каркаса грудной клетки при помощи внутреннего остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью. Во 2-ю группу (сравнения) включили 46 (56,1 %) пациентов, получавших пневматическую стабилизацию грудной клетки посредством искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).
В таблице 1 приведено число поврежденных ребер у пациентов в группах.
Как следует из таблицы 1, множественные переломы ребер в группах встречались с одинаковой частотой.

Таблица 1. Число поврежденных ребер у пациентов

Количество поврежденных ребер	1-я группа (n = 36)		2-я группа (n = 46)		p*	Обе группы (n = 82)
	число	%	число	%		число	%
3-6	6	16.6	7	15.2	> 0.5	13	15.8
7-10	17	47.2	23	50.0	> 0.5	40	48.8
11-14	11	30.6	13	28.3	> 0.5	24	29.3
15-18	2	5.6	3	6.5	> 0.5	5	6.1

Примечание: p* – статистическая значимость различий с использованием критерия χ².

У большинства больных отмечался смешанный характер внутригрудных осложнений (табл. 2).

Таблица 2. Характер внутригрудных осложнений у пациентов

Характер внутригрудных осложнений	1-я группа (n = 36)		2-я группа (n = 46)		p*	Обе группы (n = 82)
	число	%	число	%		число	%
Пневмоторакс	4	11.1	5	10.9	> 0.5	9	11.0
Гемоторакс	1	2.7	3	6.5	> 0.5	4	4.9
Гемо-, Пневмоторакс	31	86.2	38	82.6	> 0.5	69	84.1
Всего	36	100	46	100		82	100

Примечание: p* – статистическая значимость различий с использованием критерия χ².

Как следует из таблицы 2, внутригрудные осложнения травмы грудной клетки встречались у пациентов в группах с одинаковой частотой.
Ухудшению общего состояния при флотирующих переломах ребер способствовали имеющиеся сочетанные повреждения как со стороны грудной клетки, так и со стороны других органов и систем (табл. 3).

Таблица 3. Внутриплевральные и экстраторакальные повреждения у пациентов

Вид повреждения	1-я группа (n = 36)		2-я группа (n = 46)		p*	Обе группы (n = 82)
	число	%	число	%		число	%
Ушиб легкого	21	58.3	27	58.7	> 0.5	48	58.5
Пневмомедиастинум	4	11.1	5	10.9	> 0.5	9	11.0
Перелом грудины	4	11.1	3	6.5	> 0.5	7	8.5
Разрыв диафрагмы	1	2.7	3	6.5	> 0.5	4	4.9
Ушиб сердца	1	2.7	2	4.3	> 0.5	3	3.6
Черепно-мозговая травма	22	61.1	32	69.6	> 0.5	54	65.8
Переломы костей конечностей	26	72.2	29	63.0	> 0.5	55	67.0
Повреждения органов живота	11	30.6	15	32.6	> 0.5	26	31.7

Примечание: p* – статистическая значимость различий с использованием критерия χ².

Как следует из таблицы 3, характер и число внутриплевральных и экстраторакальных повреждений у пациентов обеих групп были идентичными. Как видно, различий по клинико-морфологическим характеристикам пациентов обеих групп не отмечалось.
При поступлении в условиях операционной все пациенты с флотирующими переломами ребер переводились на ИВЛ в режиме ПДКВ в связи с выраженной дыхательной недостаточностью, а также для пневматической стабилизации грудной стенки. После чего выполняли противошоковые мероприятия и операции по неотложным показаниям.
По стабилизации состояния пациенты направлялись на мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) для установки особенностей повреждения грудной клетки, а при планировании внутреннего остеосинтеза ребер – определения точек неустойчивости (фокусов нестабильности) реберного каркаса. Для этого при МСКТ на коже в местах наибольшей неустойчивости реберного каркаса в проекции поврежденных ребер устанавливали рентгенконтрастные метки, отмечавшие предполагаемые места остеосинтеза реберных фрагментов.
Далее пациентам, отобранным в 1-ю группу, в ближайшие сутки выполнялась открытая репозиция и остеосинтез флотирующих переломов ребер в местах, определенных для стабилизации (фокусах нестабильности). При остеосинтезе в одном случае использовали 1/3 трубчатую пластину, в остальных – специальные реберные пластины с угловой стабильностью фирм «Остеомед» (Россия) и «Synthes» (Швейцария).
В группах оценивали количество летальных исходов, длительность ИВЛ, частоту легочно-плевральных осложнений, число койко-дней, проведенных в отделении реанимации, и общие сроки госпитализации.
Анализ полученных данных осуществляли при помощи компьютерных программ статистического назначения «EXCEL-7.0» и «STATISTICA-6.0» (Microsoft/Windows-XP) [19]. Для оценки статистической значимости различий между группами использовали критерии – t Стьюдента и χ². Статистически значимым результатом считали вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 4 приведены основные показатели при стационарном лечении пациентов в группах.

Таблица 4. Соматические осложнения в группах пациентов

Показатель	1-я группа (n = 36)	2-я группа (n = 46)	p*
Летальный исход	1	2	> 0.05
Продолжительность ИВЛ (суток)	3.4 ± 0.8	9.2 ± 1.2	< 0.05
Длительность нахождения в отделении реанимации (койко-дней)	4.3 ± 0.6	10.1 ± 0.7	< 0.05
Общая продолжительность госпитализации (койко-дней)	18 ± 1.8	27 ± 2.1	< 0.05

Примечание: p* – статистическая значимость различий с использованием критерия t Стьюдента.

Как следует из таблицы 4, в 1-й группе отмечен 1 летальный исход, который произошел на 14-е сутки из-за тромбоэмболии легочной артерии у пожилого пациента с политравмой, включающей полисегментарные переломы нижних конечностей и таза. Во 2-й группе было 2 летальных исхода спустя 3 недели после поступления, связанных с полиорганной недостаточностью и развитием сепсиса на фоне осложнений политравмы.
Продолжительность ИВЛ у пациентов 1-й группы была на 5,8 суток меньше, чем во второй. В отделении реанимации пациенты 1-й группы в среднем находились в 2,3 раза меньше. Длительность госпитализации у пациентов 1-й группы была в 1,5 раза меньше, чем во второй. У пациентов 1-й группы реже наблюдались пневмонии – в 2,7 раза, гнойные эндобронхиты – в 2,2 раза, экссудативные плевриты – в 1,6 раза; различия статистически значимы (р < 0,05).
В 1-й группе отмечалось 2 послеоперационных осложнения после остеосинтеза ребер. Первое связано с воспалением подкожной гематомы в области послеоперационной раны грудной клетки. После вскрытия и дренирования рана зажила вторичным натяжением. Второе – с переломом 1/3 трубчатой пластины через 3 недели после остеосинтеза. В указанном случае после удаления сломанной пластины был выполнен реостеосинтез перелома более массивной реберной пластиной с крючками.
В 1-й группе выздоровление наступило у всех пациентов, болевой синдром у большинства купировался в сроки от 1 до 2 месяцев. Удаление пластин не проводилось. Во 2-й группе болевой синдром у 11 пациентов сохранялся до года. Из них у 6 произошло формирование несращений переломов ребер, что в 2 случаях потребовало выполнения остеопериостальной декортикация зоны несращения с адаптацией концов отломков и реостеосинтезом реберными пластинами.
Ниже приводим клинический пример использования накостного остеосинтеза флотирующих переломов ребер при политравме.
Пациентка М. 61 года доставлена в клинику спустя 1,5 часа после ДТП с жалобами на боли в области головы и грудной клетки, одышку. В сознании, из левого слухового прохода отмечается геморрагическое отделяемое. При пальпации грудной клетки – болезненность и крепитация отломков по всем отделам. Дыхание выслушивается с обеих сторон, справа ослаблено. При вдохе отмечается западение передней части грудной клетки. Частота дыхательных движений – 32 в минуту. Сатурация при пульсоксиметрии – 82 %. Гемодинамика стабильная. Начата неинвазивная ИВЛ.
После комплексного обследования (клинического, лабораторного, рентгенологического, инструментального) больной установлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма, тупая травма грудной клетки, закрытый перелом рукоятки грудины без смещения отломков, закрытые фрагментарные переломы 1-7-го ребер справа, 3-6-го ребер слева без смещения отломков, 8-го ребра справа и 7, 8, 9-го ребер слева со смещением отломков, контузия обеих легких, правосторонняя подкожная эмфизема грудной стенки, дыхательная недостаточность 3 ст., посттравматический гемопневмоторакс с обеих сторон малым объемом, открытая черепно-мозговая травма, перелом теменной и височной костей слева с переходом на основание черепа, среднюю черепную ямку, отогематорея слева, ушиб головного мозга средней степени тяжести, пластинчатая субдуральная гематома справа, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мягких тканей левой височной области, травматический шок 1-й степени». По шкале ISS состояние пациентки оценено на 34 балла.
С учетом тяжести общего состояния пациентка помещена в реанимационное отделение, переведена на инвазивную вентиляцию легких. Несмотря на это, через 12 часов после поступления отмечается нарастание пневмоторакса слева, гемоторакса справа и подкожной эмфиземы с обеих сторон. Пациентке выполнено дренирование левой плевральной полости во II межреберье по средней ключичной линии и в VII – по задней подмышечной. Показатели ПДКВ соответствовали 15 см водного столба.
Учитывая множественные фрагментарные двусторонние переломы ребер, перелом грудины, определенную положительную динамику со стороны легочной ткани и невозможность перевода пациентки на самостоятельное дыхание в связи с флотацией передней части грудной клетки, приняли решение об оперативном восстановлении каркаса грудной клетки. Выполнена рентгеновская навигация для определения фокусов нестабильности грудной стенки и оптимальных точек для остеосинтеза (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная 3D-реконструкция грудной клетки пациентки М. 61 года с установленными рентгенконтрастными метками на уровне фокусов нестабильности (показаны стрелками)

 

Через 20 часов после поступления выполнена открытая репозиция, остеосинтез V ребер с обеих сторон по передней подмышечной линии реберными пластинам в фокусах нестабильности (рис. 2).

Рисунок 2. Компьютерная 3D-реконструкция грудной клетки пациентки М. 61 года после остеосинтеза V ребер с обеих сторон пластинами в фокусах нестабильности (показаны стрелками)

 

После операции пациентка продолжила лечение в реанимационном отделении, находясь на инвазивной ИВЛ с ПДКВ 10 см водного столба. Первые сутки после остеосинтеза состояние пациентки оставалась стабильно тяжелым. Признаков нарастания дыхательной недостаточности не отмечалось, сатурация соответствовала 98 %. Выполнено снижения уровня ПДКВ до 8 см водного столба.
К началу вторых суток после операции признаков нарастания дыхательной недостаточности не отмечалось, выполнено снижение уровня ПДКВ до 6 см водного столба. В конце суток пациентку перевели на спонтанное дыхание, с кислородной поддержкой через назальные канюли. Флотации грудной клетки не было, отмечалось увеличение участия ее в акте дыхания, боли уменьшились, сатурация составляла 98 %.
На третьи сутки после операции пациентка переведена в отделение тяжелой сочетанной травмы. Заживление послеоперационных ран осуществлялось первичным натяжением. Лечение черепно-мозговой травмы осуществлялась консервативно, пациентка на 19-е сутки выписана из стационара.
Восстановление каркаса грудной клетки у пациентки с флотирующими переломами ребер при политравме путем внутреннего остеосинтеза реберными пластинами в ранние сроки способствовало возобновлению самостоятельного дыхания, предупреждению легочных и плевральных осложнений, ускорению выздоровления.
Таким образом, стабилизация костного каркаса грудной клетки при флотирующих переломах ребер при помощи остеосинтеза пластинами способствует более быстрому восстановлению дыхательной функции у пациентов, препятствует развитию внутригрудных гипостатических осложнений, уменьшает длительность ИВЛ, сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и общие сроки стационарного лечения. Использование внутреннего стабильного остеосинтеза при флотирующих переломах ребер более эффективно, чем применение внутренней пневмотической стабилизации с помощью ИВЛ в режиме ПДКВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Раннее оперативное восстановление каркаса грудной стенки у пациентов с флотирующими переломами ребер при политравме является эффективным методом в составе комплексного лечения травмы грудной клетки. Малая травматичность остеосинтеза ребер пластинами с угловой стабильностью, наличие сочетанных повреждений в большинстве случаев не лимитирует выполнение данного оперативного вмешательства. Стабильный внутренний остеосинтез эффективно снижает риск легочно-плевральных осложнений, сокращает сроки пребывания на ИВЛ и госпитализации. Тем не менее, требуется дальнейшее накопление коллективного опыта для уточнения показаний, противопоказаний, а также рациональности его использования при политравме.

Информация о финансировании и конфликте интересов.

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.)
2.      Sokolov VA. Multiple and combined injuries. Moscow: GEOTAR-Media, 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
3.      Tulupov AN. Severe concomitant injury. St. Petersburg: Publishing House of RA Russky Juvelir. 2015. 314 p. Russian (Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. Санкт-Петербург: Изд-во ООО «РА «Русский Ювелир», 2015. 314 с.)
4.      Benyan AS. Surgical stabilization of the chest with multiple and floating fractures of the ribs. Priorov Bulletin of Traumatology and Orthopedics. 2015; 3: 86-93. Russian (Бенян А.С. Хирургическая стабилизация грудной клетки при множественных и флотирующих переломах ребер //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015. № 3. С. 86-93)
5.      Pushkin SYu, Benyan AS, Ayrapetova MP. Modern technologies of osteosynthesis of ribs and sternum in the treatment of a victim with a rare type of industrial injury. Polytrauma. 2015; (3): 70-75. Russian (Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Айрапетова М.П. Современные технологии остеосинтеза ребер и грудины в лечении пострадавшего с редкой разновидностью производственной травмы //Политравма. 2015. № 3. С. 70-75)
6.      Panasenko SI, Kovalchuk SB. Chest flotation mechanics and engineering aspects of its elimination. In: Multidisciplinary Hospital: Trauma Surgery: Proceedings of the XXII All-Russian Scientific and Practical Conference, May 24-26, 2019, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo: LLC «Primula», 2019. 68-69. Russian (Панасенко С.И., Ковальчук С.Б. Механика флотации грудной клетки и инженерные аспекты ее устранения //Многопрофильная больница: Хирургия травмы: материалы XXII Всероссийской научно-практической конференции, 24-26 мая 2019 г., г. Ленинск-Кузнецкий, Кемерово: ООО «Примула», 2019. С. 68-69)
7.      Caragounis EC, Xiao Y, Granhed H. Mechanism of injury, injury patterns and associated injuries in patients operated for chest wall trauma. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2019; 47(4): 929-938
8.      Pronskikh AlA, Agadzhanyan VV, Pronskikh AA. Osteosynthesis of ribs as a prevention of respiratory complications in patients with thoracic trauma in polytrauma. In: Risks and complications in modern traumatology and orthopedics: materials of the All-Russian scientific and practical conference with international participation, April 17-18, 2015. Omsk. Omsk: Publishing office «Omskblankizdat», 2015. 107-108. Russian (Пронских Ал.А., Агаджанян В.В., Пронских А.А. Остеосинтез ребер как профилактика респираторных осложнений у пациентов с торокальной травмой при политравме //Риски и осложнения в современной травматологии и ортопедии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 17-18 апреля 2015 г., г. Омск. Омск: Изд-во «Омскбланкиздат», 2015. С. 107-108)
9.      Makhutov VN, Ilyicheva EA, Aldaranov GYu, Ovakimyan GA, Grigoriev EG, Boyko TN. Stabilization of the chest frame in case of fragmentary fractures of the ribs as a decisive factor in the restoration of respiratory function. Polytrauma. 2017; (1): 37-41. Russian (Махутов В.Н., Ильичева Е.А., Алдаранов Г.Ю., Овакимян Г.А., Григорьев Е.Г., Бойко Т.Н. Стабилизация каркаса грудной клетки при фрагментарных переломах ребер как решающий фактор восстановления функции внешнего дыхания при //Политравма. 2017. № 1. С. 37-41)
10.    Ahmed Z, Mohyuddin Z. Management of flail chest injury: internal fixation versus endotracheal intubation and ventilation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110(6): 1676-1680. doi: 10.1016/S0022-5223(95)70030-7
11.    Actis Dato GM, Aidala E, Ruffini E. Surgical management of flail chest. Ann Thorac Surg. 1999; 67(6): 1826-7. doi: 10.1016/s0003-4975(99)00301-x
12.    Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23(3): 374-378. doi: 10.1016/s1010-7940(02)00813-8
13.    Zhestkov KG, Barsky BV, Voskresensky OV. Thoracoscopic fixation of bone fragments in floating rib fractures. Endoscopic Surgery. 2006; (4): 59-64. Russian (Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. Торакоскопическая фиксация костных отломков при флотирующих переломах ребер //Эндоскопическая хирургия. 2006. № 4. С. 59-64)
14.    Granetzny A, Abd El-Aal M, Emam E, Shalaby A, Boseila A. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2005; 4(6): 583-7. doi: 10.1510/icvts.2005.111807
15.    Benyan AS. Modern differentiated surgical tactics in patients with multiple and floating rib fractures: abstracts of dissertations of PhD in medicine. Samara, 2017. 46 p. Russian (Бенян А.С. Современная дифференцированная хирургическая тактика у пациентов с множественными и флотирующими переломами ребер: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. Самара, 2017. 46 с.)
16.    Fokin YuN, Dolgikh RN, Tatarin VS, Egorov VV. Autopolytrauma – the main directions for improving specialized care for dominant chest injuries. In: Multidisciplinary Hospital: Trauma Surgery: Proceedings of the XXII All-Russian Scientific and Practical Conference, May 24-26, 2019, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo: OOO «Primula», 2019. 80-81 p. Russian (Фокин Ю.Н., Долгих Р.Н., Татарин В.С., Егоров В.В. Автополитравма – основные напровления совершенствования специализированной помощи при доминирующем повреждении груди //Многопрофильная больница: Хирургия травмы: материалы XXII Всероссийской научно-практической конференции, 24-26 мая 2019 г., г. Ленинск-Кузнецкий, Кемерово: ООО «Примула», 2019. С. 80-81)
17.    Acker A, Brotfain E, Koyfman L, Friger M, Refaely Y, Bichovsky Y, et al. Clinical outcomes of critically ill multiple trauma patients with rib fractures. A prospective study with retrospective control. Anaesthesiol Intensive Ther. 2021; 53(1): 25-29. doi: 10.5114/ait.2020.103510
18.    Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974; 14(3): 187-96
19.    Rebrova OYu. Statistical analysis of medical data. The use of the application package STATISTICA. Moscow: MediaSphere, 2003. 312 p. Russian (Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: МедиаСфера, 2003. 312 с.)

Статистика просмотров

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.