ТАМПОНИРОВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Стекольников Н.Ю., Кузяев Т.Р.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов, Россия

ТАМПОНИРОВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

Одной из основных причин смерти трудоспособного населения является множественная и сочетанная травма живота, летальность при которой варьирует от 50,0 до 74,0 % [1-4]. Среди травматических повреждений органов брюшной полости повреждение печени занимает одно из ведущих мест в связи с особенностями анатомического расположения и строения паренхимы [5]. Травматические повреждения печени по тяжести течения, трудности диагностики, тактике лечения и высокой частоте осложнений являются наиболее сложными среди травм органов брюшной полости [3, 6, 7].
Тяжелые повреждения печени сопровождаются массивным кровотечением, явлениями коагулопатии и геморрагического шока. Показатель летальности у таких больных может достигать 100 % [4], что обусловлено не только тяжестью повреждения печени, но и наличием тяжелых сопутствующих повреждений [3]. В конце XX века, с целью улучшения методики лечения таких больных, учеными Ганноверской Высшей Медицинской школы была разработана концепция «Damage control» [8]. Дословно название данной методики переводится на русский язык как «контроль повреждения» и подразумевает под собой запрограммированную многоэтапную хирургическую тактику. Согласно данной концепции, первичное оперативное вмешательство должно быть проведено в минимальном, жизнеспасающем объеме, включающем временный гемостаз за счет тампонирования печени и в последующем релапаротомию для окончательного гемостаза [9]. Эту методику применяют у пострадавших с тяжелой травмой печени, при нестабильной гемодинамике, а также, по данным ряда авторов, при недостаточном опыте хирурга [8, 10].

Цель работы – провести анализ результатов клинического применения марлевой тампонады в рамках концепции «Damage control» у больных с тяжелыми повреждениями печени. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были проанализированы результаты оперативного лечения 248 пациентов с закрытой травмой печени, прооперированных в ГУЗ СГКБ № 6 им. В.Н. Кошелева на базе кафедры общей хирургии СГМУ им. В.И. Разумовского за период с 1976 по 2018 год.
Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266).
Подавляющее число пациентов (74 %) находились в наиболее трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет. Среди пострадавших преобладали мужчины – 75 % (186 пациентов), женщин 25 % (62 пациентки). Распределение пострадавших по полу и возрасту представлено в таблице 1. 

Таблица 1. Пол и возраст пациентов с травмой печени

Мужчины

Женщины

До 20 лет

23

12

21-50

143

40

Старше 50 лет

20

10

Всего

186

62

Показаниями к экстренной лапаротомии были клинико-лабораторные признаки внутрибрюшного кровотечения, данные лапароцентеза (лапароскопии), УЗИ и КТ органов брюшной полости.
При оценке тяжести закрытых повреждений печени была использована классификация OIS (Organ Injury Scale – шкала тяжести повреждения органов), разработанная E. Moore в 1986 году. При тяжелых повреждениях печени (IV-V степени) травмы носили множественный или сочетанный характер. В этом случае также использовали международную шкалу ISS (Injury Severity Scale – шкала тяжести повреждений). Пострадавших с политравмой и V степенью повреждения печени в нашем исследовании было только трое, так как у этой категории больных отмечается крайне высокая летальность на догоспитальном этапе.
Распределение пострадавших с закрытыми повреждениями печени по E. Moore представлено в таблице 2. 

Таблица 2. Тяжесть повреждений печени по E. Moore

Степень повреждения

I-II

III

IV-V

Количество больных

151

29

68

Всего

248

Полученный в исследованиях цифровой материал подвергался статистической обработке в программе MedCalc v.12.1. Анализ результатов проводили с использованием непараметрического критерия для произвольных таблиц χ2 Пирсона и U-критерия Манна–Уитни. Различия считались достоверными при p < 0,05. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении результатов лечения 68 пациентов с закрытой травмой печени IV-V степени было выделено три периода: I – с 1976 по 1992 гг.; II – с 1993 по 2008 гг.; III – с 2009 по 2018 гг. Мы считаем, что сравнение этих периодов возможно, так как, несмотря на успехи в анестезиологии и реаниматологии во II и III периоде, в I периоде активно использовалась массивная гемотрансфузия (аутогемотрансфузия, прямое переливание крови), что, по мнению ряда авторов, является ведущим методом коррекции шока (Самохвалов И.М., Афончиков В.С., Бадалов В.И., Борисов М.Б. и др.). Во всех периодах повреждения печени имели доминирующий характер по шкале ISS (табл. 3). 

Таблица 3. Средний балл по шкале тяжести повреждений ISS среди пострадавших в различных периодах

Периоды

I период

II период

III период

Общий средний балл

38.75*

38.9*

38.95*

Черепно-мозговая травма

5.25

5.33

5.32

Переломы позвоночника

0

0

0

Травма груди

5.13

5.16

5.14

Травма живота

25

25

25

Травма опорно-двигательной системы

2.06

2

2.07

Переломы костей таза

1.31

1.41

1.42

Примечание: * – p > 0,05.

Из данных таблицы 3 видно, что достоверных различий среди пострадавших по шкале тяжести повреждений ISS во всех периодах нет.
Характер оперативных вмешательств в различные периоды представлен в таблице 4. 

Таблица 4. Распределение больных в зависимости от вида выполненных операций при тяжелой травме печени по трем периодам работы клиники

Вид операции

Периоды работы клиники

1976-1992

1993-2008

2009-2018

Тампонирование

1 (1)*

3 (2)

18 (10)

Гемигепатэктомия

2 (1)

-

1 (0)

Гемигепатэктомия + тампонирование

4 (4)

1 (0)

1 (0)

Резекция – обработка

5 (2)

5 (4)

-

Резекция-обработка + тампонирование

3 (3)

-

2 (1)

Ушивание/коагуляция

-

8 (5)

4 (2)

Ушивание/коагуляция + тампонирование

1 (1)

7 (2)

2  (0)

Всего

16 (12)

24 (13)

28 (13)

Летальность

75 %**

54 %**

46 %**

Примечание: * – в скобках количество летальных исходов; ** – p < 0,01. 

В первом периоде (1976-1992 гг.) в клинике отмечалось стремление к выполнению радикальных операций у пострадавших с тяжелыми повреждениями печени, что было обусловлено тенденциями того времени (Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. М.: Медицина; 1977; 182). 87,5 % хирургических вмешательств были представлены резекцией печени. Уровень летальности при этом составил 75 %.
Во втором периоде (1993-2008 гг.) произошел постепенный отказ от выполнения первичных атипичных резекций печени. В течение второго периода работы клиники в 1 случае была выполнена анатомическая резекция печени, у 5 пациентов были выполнены атипичные резекции печени. Общее количество выполнения радикальных операций снизилось более чем в 2 раза. Радикальные операции были вытеснены менее агрессивными методиками в сочетании с тампонированием, что позволило уменьшить частоту летальных исходов у пострадавших с тяжелой закрытой травмой печени до 54 %. Частота использования первичной марлевой тампонады в этом периоде составляла 12,5 %.
В третьем периоде (2009-2018 гг.) происходило активное внедрение в клиническую практику концепции «Damage control». За период с 2009 по 2018 год отмечено активное использование первичной марлевой тампонады в хирургии тяжелых повреждений печени (64 % – 18 пациентов). Резекционные вмешательства выполнялись лишь в 14 %. Первичное тампонирование обязательно сопровождалось дренированием зоны вокруг тампонов трубчатыми ПХВ дренажами. Стоит отметить, что в третьем периоде первичное тампонирование также успешно использовалось в 2 случаях при III степени повреждения печени, при крайне тяжелом состоянии пострадавших. Сроки удаления тампонов определялись индивидуально. Общее число осложнений, связанных с первичным тампонированием, составило 16,6 % (3 пациента). Таким образом, постепенное внедрение тактики «Damage control» при тяжелых повреждениях печени позволило снизить летальность до 46 %, что ниже по сравнению с предыдущими периодами (число степеней свободы – 12, значение критерия χ2 – 36,286, критические значения χ2 при уровне значимости p < 0,01 – 26,217). 

ВЫВОДЫ:

1.          Активное внедрение в клинику первичного тампонирования в рамках концепции «Damage control» в хирургии тяжелых повреждений печени позволило улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой.
2.          Отказ от выполнения резекций печени и применение марлевой тампонады с целью достижения первичного гемостаза позволяет снизить летальность при тяжелых закрытых повреждениях печени. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.      Smolyar AN, Dzhagraev KR. One-stage surgical treatment of severe closed combined liver trauma surgery. Surgery. Pirogov Journal. 2015; (2): 79-81. Russian (Смоляр А.Н., Джаграев К.Р. Одноэтапное хирургическое лечение тяжелой закрытой сочетанной травмы печени //Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 79-81)
2.      Sigua BV, Zemlyanoi VP, Dykov AK. Blunt abdomen trauma liver damage. Bulletin of Mechnikov North-West State Medical University. 2014; 6(3): 93-98. Russian (Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма живота с повреждением печени //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014. Т. 6, № 3. С. 93-98)
3.      Shapkin YuG, Chalyk YuV, Stekolnikov NYu, Gusev KA. Perihepatic paking as the first stage of damage control strategy. Annals of Surgical Hepatology. 2017; 22(4): 89-95. Russian (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Стекольников Н.Ю., Гусев К.А. Тампонада печени как первый этап тактики Damage Control //Анналы хирургической гепатологии. 2017. № 22(4). С. 89-95)
4.      Rogal ML, Smolyar AN, Dzhagraev KR. Surgical treatment of closed liver injury. In: Arrangement of emergency medical care for patients during high rate of admission. Materials of the All-Russian Conference from the Third Congress of Critical Care Physicians. Moscow, October 6-7, 2016. Sklifosofsky Research Institute of Emergency Care. 2016: 39-40. Russian (Рогаль М.Л., Смоляр А.Н., Джаграев К.Р. Хирургическое лечение закрытой травмы печени //Оказание скорой медицинской и неотложной медицинской помощи раненым и пострадавшим при массовом поступлении: материалы Вcероссийской конференции в рамках 3-го съезда врачей неотложной медицины, г. Москва, 06-07 октября 2016 г. Москва: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2016. С. 39-40)
5.      Timerbulatov VM, Fayazov RR, Timerbulatov ShV, Gareev RN, Nguyen KhK, Khalikov AA, et al. Surgical tactics for traumatic liver damage from the standpoint of modern technologies (clinical and experimental research). Medical Bulletin of Bashkortostan. 2012; 7(6): 64-69. Russian (Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Гареев Р.Н., Нгуен Х.К., Халиков А.А. и др. Хирургическая тактика при травматических повреждениях печени с позиций современных технологий (клинико-экспериментальное исследование) //Медицинский вестник Башкортостана. 2012. Т. 7, № 6. С. 64-69)
6.      Bazaev AV, Aleynikov AV, Korolev SK, Kokobelyan AR, Rodin AG, Efremenko VA et al. Damage to the liver and spleen in patients with combined road injury. Selected issues of treatment of trauma to the chest and abdomen. 2014; 1(11): 17-19. Russian (Базаев А.В., Алейников А.В., Королёв С.К., Кокобелян А.Р., Родин А.Г., Ефременко В.А. и др. Повреждения печени и селезёнки у пострадавших с сочетанной автодорожной травмой //Избранные вопросы лечения травмы груди и живота. 2014. № 1(11). С. 17-19)
7.      Parkhisenko YuA, Vorontsov AK, Vorontsov KE, Bezaltynnykh AA. Analysis of the results of surgical treatment of patients with trauma of the liver. Prospects for Science and Education. 2018; 1(31): 245-250. Russian (Пархисенко Ю.А., Воронцов А.К., Воронцов К.Е., Безалтынных А.А. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями печени //Перспективы науки и образования. 2018. № 1(31). С. 245-250)
8.      Gumanenko EK. Military Field Surgery. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 768 p. Russian (Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 768 c.)
9.      Rauchfuss F, Voigt R, Götz M, Heise M, Uberrück T, Settmacher U. Damage control concept in liver trauma. Package strategies and secondary measures. Chirurg. 2009; 80(10): 923-928
10.    Jiang H, Wang J. Emergency strategies and trends in the management of liver trauma. Front Med. 2012; 6(3): 225-233
11.    Samokhvalov IM, Afonchikov VS, Badalov VI, Borisov MB et al. Practical Guide to Damage Control. St. Petersburg: R-COPI, 2018; 370 p. Russian (Самохвалов И.М. Афончиков В.С., Бадалов В.И., Борисов М.Б. и др. Практическое руководство по Damage Control. Санкт-Петербург: Р-КОПИ, 2018. 370 с.)
12.    Shapkin VS, Grinenko ZhA. Closed and open liver damage. Moscow: Medicine, 1977. 182 p. Russian (Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. Москва: Медицина,1977. 182 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик ...

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.